Les fondamentaux
Guérison des plaies du corps humain
Le corps humain possède cette faculté fascinante de s'auto-guérir ! Du moins jusqu'à un certain point et dans une certaine mesure. Mais quand on voit dans quel état se trouve une maison ou une machine après 50, 60 ou 80 ans, cette capacité est véritablement prodigieuse !
Pourtant, la plupart des gens sollicitent et malmènent passablement leur corps, même si c'est souvent de la mauvaise manière... car ce n'est pas le mouvement qui nuit au corps, mais l'absence de mouvement ou les mauvais mouvements !
« It’s not movement that destroys a Machine, it’s friction »
En tant qu'ostéopathes et physiothérapeutes, nous devons connaître sur le bout des doigts le déroulement de la cicatrisation et ses processus afin d'optimiser et de rentabiliser notre thérapie. En clair, selon la phase de cicatrisation dans laquelle se trouve le patient, nous devons, en tant que thérapeutes manuels, choisir les techniques et les applications dosées avec précision et planifier le traitement en conséquence.
L'objectif de toute cicatrisation est une récupération fonctionnelle complète des structures lésées. Plus les stimuli physiologiques agissant sur le tissu blessé sont optimaux, plus la guérison se déroule au mieux, avec un minimum de tissu cicatriciel.
La cicatrisation au sein du corps humain (qu'il s'agisse d'une lésion du disque intervertébral, d'une rupture ou d'une opération du ligament croisé, d'une entorse de la capsule articulaire ou des ligaments, ou encore d'une fracture osseuse) passe toujours par différentes étapes. En physiothérapie et en ostéopathie, ces phases de cicatrisation sont classées et différenciées de la manière suivante :
Phase inflammatoire
Phase de prolifération
Phase de consolidation
Phase d'organisation
D'autres subdivisions plus détaillées sont possibles et parfois appliquées.
Évolution de la cicatrisation d'une opération du talon après 2 jours, 15 jours, 20 jours, 6 mois, Kaspar1892, Suture chirurgicale, processus de cicatrisation, CC BY 3.0
Ces phases peuvent se chevaucher et varient selon le type de tissu. La durée de chaque phase dépend essentiellement de l'irrigation sanguine du tissu lésé ainsi que de l'étendue des dégâts. Cela influence également le temps de renouvellement (turnover) cellulaire : tous les tissus du corps humain sont, tôt ou tard, renouvelés et donc remplacés. Si le tissu bénéficie d'une bonne vascularisation, le temps de renouvellement et le délai de guérison sont relativement courts. La peau en est un excellent exemple : après une coupure, il ne reste plus rien de visible en quelques semaines (le temps de renouvellement est d'environ 3 semaines, ce qui signifie que notre peau se régénère entièrement toutes les trois semaines).
En revanche, un disque intervertébral, qui peut être à l'origine de douleurs ou de maux de dos, est très peu vascularisé et présente un temps de renouvellement d'environ 400 à 500 jours (il faut donc plus d'un an pour que le tissu d'un disque intervertébral se régénère).
Selon le degré d'activité de la lésion (qui décrit en médecine l'état actuel du tissu ; une affection chronique peut ainsi présenter un stade d'activité élevé, par exemple une arthrose activée, à ne pas confondre avec un état aigu) que le thérapeute doit identifier, différentes options et techniques thérapeutiques aux objectifs distincts seront appliquées.
Écorchure de la main – 32 minutes après la blessure, Jpbarrass, classé dans le domaine public, Détails sur Wikimedia Commons
Phase inflammatoire de la cicatrisation
La phase inflammatoire dure, selon le tissu, entre 3 et 7 jours après la blessure. Elle se caractérise par des douleurs et des gonflements en grande partie provoqués par l'inflammation.
Cette inflammation crée des conditions optimales pour activer les cellules de l'organisme (p. ex. macrophages, leucocytes, lymphocytes), ainsi que des substances et des enzymes (un processus similaire à la fièvre).
Le sang riche en oxygène et les protéines qu'il contient, qui se déversent dans le tissu lésé, permettent de piloter les cellules corporelles et les cellules conjonctives, déclenchant ainsi une cascade de réactions interdépendantes. La libération de protéines favorise également l'accumulation de liquide, ce qui provoque le gonflement. Le tissu devient alors plus lâche, ce qui permet aux cellules de l'organisme de migrer plus facilement vers la zone blessée.
Le tissu commence à réparer le système vasculaire et le corps met en place une première aide d'urgence et une réparation via un tissu de soutien (collagène de type III) afin de refermer la plaie le plus rapidement possible. Bien que la synthèse du collagène ait déjà commencé, c'est la néoformation de fibroblastes et de myofibroblastes qui domine durant cette phase.
Les mesures antalgiques et décongestionnantes sont prioritaires durant cette phase. Un repos adapté et une décharge du tissu lésé sont indiqués. Des bandages de compression peuvent éventuellement être utilisés. Le système nerveux végétatif sympathique doit être apaisé. Malgré tout, des mouvements sans douleur dans la zone de la matrice tissulaire (mobilisation passive ou active) sont dans la plupart des cas indiqués et essentiels pour stimuler le tissu conjonctif. Il convient toutefois de se montrer très prudent avec les contraintes mécaniques, car le manque de production de substance fondamentale rend le tissu encore très instable.
L'électrothérapie ou les ultrasons peuvent constituer un excellent complément thérapeutique durant cette phase.
Le corps doit pouvoir achever la phase inflammatoire le plus rapidement possible. La thérapie doit l'accompagner dans ce sens.
Écorchure de la main – 2 jours 22 heures 12 minutes après la blessure, Jpbarrass, classé dans le domaine public, Détails sur Wikimedia Commons
Phase de prolifération de la cicatrisation
Cette phase dure généralement entre 3 et 10 semaines après la blessure. Durant la phase de prolifération, les douleurs diminuent nettement et la mobilité augmente. On assiste à une régénération du tissu conjonctif (première restructuration du tissu de soutien temporaire formé précédemment). La synthèse du collagène est très marquée durant cette phase. Les fibres sont toutefois encore très fines et très proches les unes des autres. La production de substance fondamentale reste cependant faible à ce stade, ce qui signifie que le tissu est encore peu élastique et sa stabilité limitée.
Il convient d'appliquer des contraintes physiologiques, fonctionnelles et indolores afin que les fibres du tissu conjonctif, synthétisées en grand nombre, s'alignent de manière optimale et pour éviter la formation de tissu cicatriciel avec de mauvaises liaisons croisées (crosslinks). C'est un point crucial durant cette phase ! La stimulation neuromusculaire visant à retrouver un mouvement et des appuis naturels fait partie des objectifs thérapeutiques. Les mesures favorisant la circulation sanguine pour optimiser le métabolisme, tout comme la stimulation de l'activité de synthèse des cellules conjonctives, sont au premier plan. Le volume d'entraînement peut être augmenté (mais pas l'intensité, ou alors de manière très progressive ! Nous voulons éviter de recréer de micro-lésions dans un tissu qui n'est pas encore totalement stable, comme expliqué plus haut). On débute par des exercices fonctionnels et de coordination en chaîne fermée pour améliorer la proprioception (exercices dans des schémas tridimensionnels).
Écorchure de la main – 17 jours 11 heures 30 minutes après la blessure, Jpbarrass, classé dans le domaine public, Détails sur Wikimedia Commons
Phase de consolidation de la cicatrisation
La phase de consolidation peut durer jusqu'à 12 semaines après une blessure. Le réseau de collagène se restructure à nouveau, les fibres deviennent plus épaisses et plus résistantes (collagène de type I). Grâce à une production accrue de substance fondamentale par les fibroblastes durant cette phase, la résistance du tissu augmente considérablement et l'espace entre les fibres s'élargit. Ce sont des conditions indispensables pour qu'un réseau stable de fibres de collagène puisse se former. L'élasticité du tissu s'en trouve également améliorée.
Durant cette phase, les thérapies actives occupent une place prépondérante, tout comme les objectifs et les exigences du patient : de quoi a-t-il besoin et que veut-il (la différence entre un athlète d'élite et un travailleur sédentaire). La charge de travail peut être nettement augmentée (traitement dans la zone de contrainte du collagène).
Des mobilisations répétées en fin de course pour récupérer une amplitude complète doivent être réalisées afin d'éliminer les déficits de mobilité. Des exercices tridimensionnels fonctionnels, adaptés et progressivement plus lourds, favorisent une nouvelle amélioration de la proprioception et de la stabilité dynamique. On peut commencer le travail de vitesse, comme l'entraînement de la coordination des sauts et de la course. On débute le renforcement en force maximale en chaîne fermée ainsi que l'entraînement avec charges libres.
Écorchure de la main – 30 jours 4 heures 43 minutes après la blessure, Jpbarrass, classé dans le domaine public, Détails sur Wikimedia Commons
Phase d'organisation de la cicatrisation
La phase d'organisation fait suite à la phase de consolidation et doit également être mise en relation avec le temps de renouvellement d'un tissu. Le collagène de type III initialement synthétisé a été en grande partie transformé en fibres plus solides de collagène de type I. La zone initialement blessée est passée d'un tissu principalement cellulaire à un tissu conjonctif collagénique normal.
Durant cette phase, les activités de la vie quotidienne (ADL) ainsi que les besoins et exigences du patient sont prioritaires : la fonction façonne la structure ! Les exercices, l'entraînement et la thérapie doivent être orientés vers le quotidien, la profession ou le sport du patient.
Les exercices visent les capacités réactives, la vitesse et l'optimisation du cycle étirement-détente. Des charges excentriques, de la force supramaximale et si possible maximale en chaîne fermée et ouverte, ainsi que des exercices spécifiques au sport pratiqué sont mis en œuvre. Des simulations de compétition ou des situations de duel peuvent éventuellement être intégrées à l'entraînement.
La résistance d'un tissu dépend des cellules qui sont actives lors des différentes phases et des composants tissulaires qu'elles synthétisent.
Peut-être comprend-on mieux maintenant pourquoi on garde généralement un plâtre pendant 6 semaines ou pourquoi on doit souvent utiliser des béquilles pendant 4 à 6 semaines après une opération de la jambe.
Toutes les phases de la cicatrisation commencent en réalité simultanément et immédiatement, comme ont pu le démontrer des procédés enzymo-histochimiques, et doivent être envisagées dans leur ensemble. Les phases se chevauchent et, en tant que thérapeutes, nous devons être capables de détecter quand une phase a été en grande partie finalisée par le corps afin de passer à l'étape suivante du traitement et d'appliquer les stimuli physiologiques optimaux au niveau du tissu.
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Crédit image de couverture
Carsten Niehaus (Lumbar), Wound sewed, CC BY-SA 1.0
