Général
Lésion du ligament croisé
8 juillet 2019
En raison des contraintes intenses combinées à la grande mobilité du genou, les lésions du ligament croisé sont extrêmement fréquentes, tout particulièrement lors de la pratique d’activités sportives et de loisirs.
Cette fréquence élevée fait d’ailleurs l'objet de nombreux débats et de recherches approfondies au sein de la communauté scientifique.
Dans la dernière enquête « Sport Suisse » réalisée en 2014 par l' Observatoire du sport et de l'activité physique (Office fédéral du sport OFSPO), visant à brosser un tableau détaillé de l'activité sportive de la population suisse, 35,4 % des personnes interrogées ont déclaré pratiquer le ski [1]. Aux côtés de la randonnée (44,3 %), du vélo (38,3 %) et de la natation (35,8 %), le ski figure parmi les sports préférés des Suisses [1].
Toutefois, le risque de se blesser au niveau du genou et des ligaments croisés – en particulier le ligament croisé antérieur (LCA) – est nettement plus élevé en skiant qu’en faisant de la randonnée. Les données de la dernière enquête du Bureau de prévention des accidents en Suisse ( bpa.ch) indiquent que la randonnée fait en moyenne 22’260 blessés par an, contre environ 51’700 pour le ski [2] – et 30,9 % de ces blessures touchent l'articulation du genou [3], principalement le ligament croisé antérieur. Chez BodyLab, notre centre d’ostéopathie, de physiothérapie, de rééducation et d’entraînement à Zurich, nous le constatons chaque hiver.
En dehors de la saison de ski, le football est l'un des sports de loisir les plus pratiqués au monde, et la Suisse ne fait pas exception. Dans cette discipline également, les blessures des membres inférieurs sont fréquentes, en particulier celles du genou, comme le confirment plusieurs études [4].
Diverses études estiment que jusqu'à environ 17,6 % des blessures liées au football admises aux urgences concernent le genou [5,6,7,8,9].
La majorité de ces blessures de football surviennent sans aucun contact (85 % des cas, sans intervention d'un adversaire), même si des blessures de contact lors de duels restent bien sûr possibles [10,11].
Anatomie et fonction du LCA
Le LCA est l'une des structures ligamentaires les plus importantes de l'articulation du genou. En collaboration avec le ligament croisé postérieur (LCP) et les ligaments collatéraux, il assure la stabilité du genou en reliant l’extrémité inférieure du fémur à la partie antérieure du tibia.
Le tissu conjonctif dense du LCA est principalement composé de fibres de collagène de type I, divisées par des fibres de type III en deux faisceaux primaires aux fonctions distinctes. Le faisceau antéro-médial mesure en moyenne 36 mm de long et se tend dès que le genou atteint une flexion de 30° ou plus. Sa mission principale est de stabiliser le genou contre la translation tibiale antérieure, c'est-à-dire qu’il empêche le tibia de glisser vers l’avant.
Le faisceau postéro-latéral mesure environ 18 mm de long et se tend lors d’une flexion inférieure à 30°. Cette partie du LCA, associée à d'autres structures ligamentaires, sert à stabiliser les forces de rotation dans l'articulation du genou.
Le LCA n'est pas seulement une structure de stabilisation passive. Grâce aux corpuscules de Pacini et de Ruffini ainsi qu'à d'autres terminaisons nerveuses libres situées dans la zone d'insertion du ligament, il perçoit les vibrations, l'étirement et les forces de cisaillement. Ces informations permettent la perception de la position de l'articulation afin de générer des réactions musculaires adaptées. Dans le cas du LCA, cela se traduit par une contraction accrue des ischio-jambiers pour freiner la translation tibiale antérieure.
Mécanismes de blessure
Une rupture du ligament croisé peut être déclenchée par des mécanismes avec ou sans contact.
Les traumatismes types et les plus fréquents surviennent lors d’une combinaison de torsion et de dérobement du genou sous charge (un mouvement de valgus forcé – le genou rentrant vers l’intérieur – combiné à une légère flexion et une rotation).
Mécanismes de blessure dans le football
Avec les crampons qui fixent fermement le pied au sol dans l'herbe, des forces incontrôlables immenses peuvent s’exercer sur le genou. Ainsi, 85 % de toutes les blessures du ligament croisé au football surviennent sans contact direct [10,11]. Des analyses vidéo de footballeurs professionnels révèlent également un risque accru de lésion du LCA sans contact dès les 9 premières minutes de jeu, ainsi qu'un risque plus élevé lors des phases défensives et de tacle [12,13,14].
Mécanismes de blessure dans le ski
Grâce à des analyses vidéo de skieurs alpins d'élite après une rupture du LCA, Bere et al. ont pu identifier trois mécanismes d'accident bien distincts [15] :
Le Slip-Catch (perte de contrôle d’une carre)
Le chasse-neige dynamique
La réception après un saut
Le Slip Catch
Dans près de 50 % des cas, le mécanisme dit de slip-catch était à l'origine de la blessure. Le skieur perd l'adhérence de son ski extérieur sur la neige durant un virage. Lorsqu'il reprend contact de façon abrupte, le ski accroche brusquement, provoquant une flexion rapide du genou, une rotation interne du tibia et un effondrement du genou vers l'intérieur (position en valgus). Ce mécanisme entraîne souvent également une lésion du ménisque interne et du ligament collatéral interne – la fameuse triade malheureuse.
Le chasse-neige dynamique
Un autre cas de figure (15 %) est le chasse-neige dynamique. Ici, le skieur est déséquilibré vers l'arrière ; la jambe la moins chargée dérive, l'entraînant dans une position de grand écart. Le ski bascule de la carre extérieure vers la carre intérieure, s'accroche dans la neige et force le genou en position de valgus combinée à une rotation tibiale interne.
La réception après un saut
Le dernier mécanisme (20 %) survient lors de la réception après un saut. Le skieur perd l'équilibre et le poids de son corps est violemment projeté vers l'arrière. En essayant de rétablir son équilibre, l’association d’une forte compression du genou et d’un glissement majeur du tibia vers l’avant (translation tibiale antérieure excessive par rapport au fémur) soumet le LCA à des contraintes extrêmes.
Étant donné que les skieurs professionnels subissent des forces bien plus importantes en raison de la vitesse et de la rigidité de leur matériel, ces mécanismes ne sont pas totalement transposables aux skieurs amateurs. Les facteurs dynamiques individuels (flexion prononcée, position en valgus et rotation tibiale interne) restent toutefois identiques.
Chez le skieur de loisir, les chutes en torsion vers l'avant (forward twisting falls) représentent 54 % des mécanismes d'accident les plus fréquents [16]. Elles provoquent une position en valgus et une rotation interne du tibia après que la carre du ski a accroché durant le virage.
Le deuxième cas le plus fréquent est la chute en torsion vers l'arrière (backward twisting fall) ou mécanisme du « pied fantôme » (phantom foot) [6], responsable de 26 % des ruptures. Le centre de gravité est déplacé vers l’arrière et le bas en raison du fléchissement du bassin (flexion accrue du genou), reportant tout le poids sur l’arrière d’un seul ski, que ce soit en virage ou lors d’une perte d'équilibre. Avec des chaussures de ski particulièrement rigides, le tibia est poussé vers l'avant, ce qui provoque la rupture du LCA.
Les traumatismes du genou s’accompagnent souvent de lésions associées (voir la triade malheureuse, les lésions du ligament interne, les lésions méniscales, les lésions cartilagineuses et l’arthrose secondaire).
Facteurs contributifs / Équipement
L'avènement des skis paraboliques a révélé que la plus grande réactivité du ski moderne, combinée à des chaussures très rigides, augmente l’incidence des ruptures du LCA [15]. Les virages sont plus serrés, la vitesse de passage est plus élevée, ce qui exige plus de force de la part du skieur et rend le contrôle du matériel plus exigeant. En raison de la rigidité des chaussures, tout transfert de poids vers l'arrière pousse le tibia vers l'avant, sollicitant intensément le LCA. De plus, les analyses vidéo ont démontré que dans 100 % des cas de slip-catch, la fixation ne s'est pas déclenchée, ou alors trop tard [15].
Biomécanique du genou après une rupture du LCA
Une rupture se caractérise par l'association d'une instabilité antérieure (translation tibiale vers l'avant) et d'une instabilité rotatoire. Cela perturbe toute la cinématique du genou. Le centre de rotation de l'articulation se déplace vers le côté interne (médial). Les ligaments collatéraux (interne et externe) ainsi que les cornes méniscales sont alors soumis à des contraintes accrues, surchargeant également les surfaces cartilagineuses. À titre d'exemple, le ligament collatéral interne subit jusqu'à 140 % de charge supplémentaire, tandis que les structures postéro-externes doivent fournir jusqu'à 400 % d'effort en plus [17]. À la marche, cela se traduit par une flexion prolongée en phase d'appui et une translation tibiale antérieure accentuée en fin d'appui [17].
Opération ou traitement conservateur ?
Après une lésion du ligament croisé antérieur, deux options principales s'offrent à vous : la reconstruction chirurgicale du LCA suivie d'une physiothérapie, ou un traitement conservateur basé sur une rééducation ciblée, avec toujours la possibilité d'opérer ultérieurement si nécessaire.
En Suisse, le Swiss Medical Board s'est penché sur cette question (et a publié à ce sujet une fiche d'information [19]) : après une analyse rigoureuse de la littérature scientifique, le groupe experts a conclu que l'approche chirurgicale tout comme l'approche conservatrice permettent d'obtenir d'excellents résultats. Dans la grande majorité des cas, les patients peuvent reprendre leurs activités physiques antérieures. Des études évaluant les résultats à 1 an, 5 ans et jusqu'à 15 ans post-lésion ne montrent aucune différence significative entre le traitement conservateur et l'opération [18].
En choisissant le traitement conservateur, si une instabilité du genou persiste au cours de la rééducation, l'option chirurgicale reste ouverte à tout moment, sans perte de chance pour le patient.
En conclusion : « Lors du choix de la méthode de traitement, il convient d'évaluer soigneusement les avantages et les inconvénients respectifs (notamment les risques opératoires) ; le cas échéant, il est recommandé de demander un deuxième avis. » [19]
Le traitement conservateur
L’objectif de la thérapie conservatrice et de la physiothérapie après une rupture du ligament croisé est de restaurer une mobilité physiologique optimale, tout en restabilisant l'articulation du genou et l’alignement de la jambe. Face à une lésion, l’organisme réagit par des processus biologiques précis (phase inflammatoire, phase de prolifération, phase de remodelage) que le physiothérapeute doit respecter pour garantir une guérison et une récupération fonctionnelle optimales.
En fonction de ces phases de guérison, des objectifs à court, moyen et long termes sont définis. Durant les deux premières semaines (phase inflammatoire), la priorité est clairement la réduction de l'œdème et le soulagement de la douleur par des techniques passives comme le drainage lymphatique et des mobilisations douces et contrôlées [20].
Pendant la phase de prolifération (3e au 6e semaine), l'accent est mis sur la récupération de la mobilité, la reprise progressive de la charge (sevrage des cannes, passage de la charge partielle à la charge complète), ainsi que sur le renforcement des déficits musculaires en chaîne cinétique fermée grâce à des exercices actifs et passifs [20].
À partir de la 7e semaine post-traumatique (phase de remodelage), la stabilisation de l'axe de la jambe (axe bassin-genou-cheville) et le développement de la force musculaire au moyen d'exercices avec charges en salle de sport deviennent centraux. L’objectif ultime est l'absence totale de douleur au quotidien et le retour confiant aux activités sportives antérieures [20].
Si vous avez besoin de nous, nous serons ravis de vous accompagner !
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Références bibliographiques
[1] Activité et consommation sportives de la population suisse.
Lamprecht, M., Fischer, A. & Stamm, H.P.
Sport Suisse 2014 : Activité et consommation sportives de la population suisse. Macolin : Office fédéral du sport OFSPO.
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[17] Rupture du ligament croisé antérieur. Conséquences biomécaniques sur l'articulation du genou
PD Dr. M. Herbort, Prof. Dr. C. Fink :
in : Arthroskopie (01/2015)
[18] Rapport d'évaluation : « Rupture du LCA : traitement chirurgical ou conservateur ? »
[20] Prise en charge de la rupture du LCA, Comité du Ligament du Genou de l'AGA
Crédit image de couverture
Kari Stammen, Human Knee Anatomy, libre de droits (domaine public), détails sur Wikimedia Commons
