Spalla
Impingement della spalla - Sindrome da impingement subacromiale
Ai movimenti del cingolo scapolare contribuiscono 5 diverse articolazioni: l'articolazione gleno-omerale, l'articolazione acromion-claveare, l'articolazione sterno-clavicolare, lo spazio di scorrimento subacromiale e l'articolazione scapolotoracica. Grazie a questa struttura anatomica, il cingolo scapolare possiede una grandissima mobilità, ma è di conseguenza anche più suscettibile a qualsiasi lesione e al dolore alla spalla. Per garantire in modo ottimale la sequenza biomeccanica del movimento, oltre alla meccanica delle 5 articolazioni della spalla, anche la colonna toracica deve essere libera nei movimenti.
Braus, Hermann, Braus 1921 148, contrassegnato come di pubblico dominio, dettagli su Wikimedia Commons
La struttura anatomica dell'articolazione della spalla
L'articolazione gleno-omerale (comunemente detta articolazione della spalla) è composta dalla testa dell'omero (caput humeri) del braccio e dalla cavità glenoidea (fossa articolare) della scapola. Essendo una tipica enartrosi (articolazione a sfera), l'articolazione gleno-omerale è determinante per la grande mobilità del cingolo scapolare.
La superficie articolare della testa dell'omero è da tre a quattro volte più grande di quella della cavità glenoidea, il che contribuisce alla grande mobilità della spalla, ma a scapito della stabilità. Il labbro glenoideo fibrocartilagineo (cercine glenoideo) sul bordo della cavità ha il compito di compensare questa incongruenza insieme all'intero apparato capsulo-legamentoso e di migliorare la stabilità dell'articolazione della spalla. Tuttavia, la stabilità è garantita principalmente dalla forte muscolatura della spalla.
L'acromion e la clavicola formano l'articolazione acromion-claveare. Durante i movimenti del braccio a partire dall'altezza della spalla, la clavicola ruota attorno al proprio asse. Grazie ai legamenti (legamenti acromion-clavicolare, coraco-acromiale e coraco-clavicolare), l'articolazione acromion-claveare viene mantenuta nella sua posizione durante il movimento di rotazione longitudinale e cranio-caudale della clavicola.
Lo stesso vale per l'articolazione sterno-clavicolare – formata dalla clavicola e dallo sterno – all'altra estremità della clavicola. Nell'articolazione sterno-clavicolare è presente anche il disco articolare (simile a un disco intervertebrale), per compensare l'incongruenza delle superfici articolari della clavicola e dello sterno.
Dopo aver mantenuto a lungo il braccio in una postura di protezione, possono verificarsi aderenze dell'apparato capsulo-legamentoso: ciò riguarda sia i legamenti dell'articolazione acromion-claveare, sia quelli dell'articolazione sterno-clavicolare e gleno-omerale. Questo porta a limitazioni della mobilità e della sequenza biomeccanica del movimento. Nel peggiore dei casi, un'aderenza o una retrazione della capsula nel corso del tempo, insieme a complicazioni, può portare a una capsulite adesiva con limitazioni talvolta massicce del movimento.
L'articolazione scapolotoracica e lo spazio di scorrimento subacromiale non sono vere e proprie articolazioni, ma svolgono un ruolo fondamentale per la biomeccanica della spalla. L'articolazione scapolotoracica descrive il movimento della scapola sulla gabbia toracica. Nel mezzo si trovano i muscoli subscapolare e dentato anteriore. In presenza di problemi alla spalla, si nota spesso che la scapola non riesce a essere fissata a sufficienza sulla gabbia toracica e quindi si muove prematuramente durante i movimenti.
Lo spazio di scorrimento subacromiale è lo spazio tra l'acromion e la testa dell'omero ed è costituito dalle due borse sierose situate tra l'acromion e la cuffia dei rotatori. In questo contesto, la cuffia dei rotatori – composta dai muscoli sottospinato, sopraspinato, subscapolare e piccolo rotondo – gioca un ruolo centrale. Come componente principale, la cuffia dei rotatori contribuisce al centraggio della testa dell'omero nella cavità glenoidea. Se uno di questi muscoli è troppo debole, sovraccaricato dopo un infortunio o eccessivamente sollecitato a causa di movimenti ripetitivi, il centraggio e quindi la corretta sequenza biomeccanica nella spalla non sono più garantiti. In caso di calcificazioni o ispessimenti del tendine del sopraspinato, che scorre attraverso lo spazio subacromiale, si verifica una problematica simile.
Il muscolo sopraspinato passa al di sotto dell'acromion, dalla fossa sopraspinata della scapola alla testa dell'omero. Se la funzione del muscolo sopraspinato è compromessa, si verificano disturbi nella fase iniziale dell'abduzione del braccio. Più importante ancora, a causa della funzione di rotazione esterna del muscolo sopraspinato, è il centraggio della testa dell'omero verso la parte dorsale nella cavità glenoidea. Se manca questo centraggio, soprattutto quando si solleva il braccio lateralmente, si verifica un restringimento nello spazio subacromiale: la testa dell'omero scivola troppo rapidamente verso la parte craniale e il tubercolo maggiore sulla testa dell'omero non ruota tempestivamente all'indietro, scontrandosi con l'acromion e comprimendo così le strutture nello spazio subacromiale. Con qualsiasi movimento del braccio al di sopra della testa, questa meccanica provoca un'irritazione del tendine del sopraspinato, per cui spesso anche le borse sierose e la capsula articolare corrispondente mostrano segni infiammatori. Lo spazio subacromiale, già molto stretto, si riduce ulteriormente a causa del gonfiore. Comprensibilmente, ciò genera ulteriori problemi e dolore. Questo quadro clinico viene definito impingement della spalla o sindrome da impingement subacromiale.
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Trattamento della sindrome da impingement subacromiale – decompressione subacromiale, sì o no?
La decompressione subacromiale (acromioplastica) è una tecnica chirurgica mininvasiva molto diffusa per la sindrome da impingement della spalla.
L'intervento dura di regola un'ora e viene eseguito in anestesia generale. Gli strumenti chirurgici vengono inseriti attraverso piccole incisioni cutanee (di norma 3 di circa 2 punti di sutura). Durante l'intervento viene asportato dell'osso dalla superficie inferiore dell'acromion ed eventualmente rimossa la borsa (bursectomia), creando così più spazio nella zona di scorrimento subacromiale e risolvendo il restringimento. Inoltre, il chirurgo ripara eventuali danni ai tendini.
Come già accennato nell'articolo Lesioni del menisco nel ginocchio artrosico: artroscopia sì o no?, noi di BodyLab | osteopatia e fisioterapia | riabilitazione e allenamento | Zurigo ci chiediamo sempre quale valore aggiunto abbia un'operazione per il paziente.
In una revisione pubblicata di recente [1], sono stati analizzati 9 studi con un totale di 1014 pazienti di età compresa tra 43 e 57 anni per valutare dolore, funzione articolare, Global Perceived Effect (GPE) e qualità della vita rispettivamente a 6 e 12 mesi dall'intervento. I gruppi di controllo degli studi comprendevano fisioterapia attiva (6 studi), intervento placebo (2 studi), trattamenti laser (1 studio), sola bursectomia (1 studio) e attesa vigile (1 studio).
Sono stati riscontrati i seguenti risultati per i rispettivi fattori esaminati:
*evidenza moderata dovuta a valori di misurazione imprecisi
Finora era noto che l'acromioplastica fosse una procedura standard diffusa per l'impingement subacromiale. Chiari vantaggi rispetto alla terapia conservativa (esercizi/allenamento, fisioterapia) non sono stati finora dimostrati in modo inequivocabile dagli studi.
La novità evidenziata, soprattutto nel confronto tra acromioplastica e intervento placebo, è che non emerge alcuna differenza sostanziale per quanto riguarda dolore, funzione articolare e qualità della vita rispettivamente a 6 e 12-24 mesi dall'intervento. Rispetto alla fisioterapia attiva, vi è una differenza minima e non significativa per quanto riguarda l'alleviamento del dolore (evidenza moderata) e una minore presenza di limitazioni persistenti della mobilità/funzione articolare (evidenza bassa).
In conclusione, la decompressione subacromiale come soluzione standard per l'impingement della spalla dovrebbe essere riconsiderata da medici, professionisti della salute, ospedali e assicurazioni malattia.
Come fisioterapisti e osteopati, ti consigliamo di valutare attentamente i pro e i contro di un'operazione e, ogni volta che è possibile, di iniziare prima con l'approccio conservativo.
Possibilità di terapia conservativa per l'impingement della spalla
L'obiettivo del trattamento conservativo nella fisioterapia o nell'osteopatia è il ripristino della biomeccanica del cingolo scapolare in caso di sindrome da impingement subacromiale o della spalla, nonché la stabilizzazione e il rafforzamento della spalla. Soprattutto nell'osteopatia, mediante tecniche di mobilizzazione e manipolazione manuale, nonché tecniche fasciali e per i tessuti molli, vengono sciolte le articolazioni e i muscoli della colonna toracica e del cingolo scapolare per alleviare eventuali dolori e migliorare la mobilità.
In ambito fisioterapico, dopo le misure antinfiammatorie, l'attenzione è rivolta soprattutto all'attivazione della cuffia dei rotatori per la stabilizzazione e il centraggio dell'articolazione gleno-omerale. Successivamente, attraverso esercizi attivi, si apprende il ritmo scapolotoracico e la fissazione attiva della scapola sul torace.
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Riferimenti bibliografici
Lähdeoja T, Karjalainen T, Jokihaara J, et al
British Journal of Sports Medicine Published Online First: 15 January 2019. doi: 10.1136/bjsports-2018-100486
Crediti immagine di copertina
Henry Vandyke Carter creator QS:P170,Q955620 Henry Gray author QS:P170,Q40319, Gray326, contrassegnato come di pubblico dominio, dettagli su Wikimedia Commons
