Spalla
Impingement della spalla - Sindrome da impingement subacromiale
Ben 5 articolazioni diverse contribuiscono ai movimenti del cingolo scapolare: l'articolazione glenomerale, l'articolazione acromioclaveare, l'articolazione sternoclaveare, lo spazio di scorrimento subacromiale e lo spazio di scorrimento scapolo-toracico. Grazie a questa struttura anatomica, il cingolo scapolare gode di un'eccezionale mobilità, ma è anche particolarmente vulnerabile a lesioni e dolori alla spalla. Per garantire un movimento biomeccanico ottimale, oltre alla meccanica di queste 5 articolazioni, anche la colonna vertebrale toracica deve essere completamente mobile.
Braus, Hermann, Braus 1921 148, identificato come di pubblico dominio, dettagli su Wikimedia Commons
La struttura anatomica dell'articolazione della spalla
L'articolazione glenomerale (comunemente chiamata articolazione della spalla) è formata dalla testa dell'omero (caput humeri) e dalla cavità glenoidea della scapola. Essendo una tipica articolazione sferica, l'articolazione glenomerale è fondamentale per la straordinaria mobilità del cingolo scapolare.
La superficie articolare della testa dell'omero è da tre a quattro volte più grande di quella della cavità glenoidea. Questa caratteristica assicura l'ampia mobilità della spalla, ma a scapito della stabilità. Il labbro glenoideo fibrocartilagineo sul bordo della cavità ha il compito di compensare questa incongruenza, insieme a tutto l'apparato capsulo-legamentoso, migliorando la stabilità dell'articolazione. Tuttavia, la stabilità è garantita principalmente dalla potente muscolatura della spalla.
L'acromion e la clavicola formano l'articolazione acromioclaveare. Durante i movimenti del braccio al di sopra dell'altezza della spalla, la clavicola ruota attorno al proprio asse. I legamenti (acromioclaveare, coracoacromiale e coracoclaveare) mantengono l'articolazione in posizione durante la rotazione longitudinale e cranio-caudale della clavicola.
Lo stesso vale per l'articolazione sternoclaveare – formata dalla clavicola e dallo sterno – all'altra estremità della clavicola. Nell'articolazione sternoclaveare è presente anche un disco articolare (simile a un disco intervertebrale) per compensare l'incongruenza delle superfici articolari della clavicola e dello sterno.
Dopo aver tenuto a lungo il braccio a riposo, possono crearsi aderenze nell'apparato capsulo-legamentoso: questo fenomeno può interessare i legamenti dell'articolazione acromioclaveare, sternoclaveare e glenomerale. Di conseguenza, si riscontra una limitazione della mobilità e del corretto movimento biomeccanico. Nei casi più gravi, l'aderenza o il restringimento della capsula nel tempo, uniti a complicazioni, possono portare a una spalla congelata, con una perdita di mobilità talvolta massiccia.
Lo spazio di scorrimento scapolo-toracico e lo spazio di scorrimento subacromiale non sono vere e proprie articolazioni, ma svolgono un ruolo cruciale nella biomeccanica della spalla. Lo spazio di scorrimento scapolo-toracico descrive il movimento della scapola sulla gabbia toracica. Tra di esse si trovano i muscoli sottoscapolare e dentato anteriore. In presenza di problemi alla spalla, si nota spesso che la scapola non riesce a essere fissata a sufficienza sulla gabbia toracica, muovendosi così anticipatamente durante i movimenti.
Lo spazio di scorrimento subacromiale è lo spazio compreso tra l'acromion e la testa dell'omero ed è costituito da due borse sierose tra l'acromion e la cuffia dei rotatori. La cuffia dei rotatori, composta dai muscoli sottospinato, sopraspinato, sottoscapolare e piccolo rotondo, svolge un ruolo centrale. Essa contribuisce principalmente a centrare la testa dell'omero nella cavità glenoidea. Se uno di questi muscoli è troppo debole, sovraccaricato dopo un infortunio o affaticato da movimenti ripetitivi, la centratura e il corretto funzionamento biomeccanico della spalla vengono compromessi. Una problematica simile si verifica in caso di calcificazioni o ispessimenti del tendine del sopraspinato, che attraversa lo spazio subacromiale.
Il muscolo sopraspinato passa sotto l'acromion, dalla fossa sopraspinata della scapola alla testa dell'omero. Se la sua funzione è compromessa, si verificano disturbi nella fase iniziale di sollevamento laterale del braccio (abduzione). Tuttavia, data la sua funzione di rotatore esterno, la centratura posteriore della testa dell'omero nella cavità glenoidea è ancora più importante. Se manca questa centratura, si verifica un restringimento nello spazio subacromiale, soprattutto quando si solleva il braccio lateralmente: la testa dell'omero scivola troppo rapidamente verso l'alto (in direzione craniale) e la grande tuberosità non ruota in tempo all'indietro, urtando l'acromion e comprimendo le strutture dello spazio subacromiale. Con qualsiasi movimento del braccio sopra la testa, questo meccanismo provoca un'irritazione del tendine del sopraspinato, portando spesso a segni infiammatori anche nella borsa sierosa e nella capsula articolare corrispondente. Lo spazio subacromiale, già molto stretto, si riduce ulteriormente a causa del gonfiore. Questo genera inevitabilmente ulteriori complicanze e dolori. Questo quadro clinico è noto come impingement della spalla o sindrome da conflitto subacromiale.
Braus, Hermann, Braus 1921 147, identificato come di pubblico dominio, dettagli su Wikimedia Commons
Trattamento della sindrome da conflitto subacromiale: decompressione subacromiale, sì o no?
La decompressione subacromiale (acromioplastica) è una tecnica chirurgica mininvasiva molto diffusa per il trattamento della sindrome da conflitto della spalla.
L'operazione dura solitamente un'ora e viene eseguita in anestesia generale. Gli strumenti chirurgici vengono inseriti attraverso piccole incisioni cutanee (di solito 3 di circa 2 punti di sutura ciascuna). Durante l'intervento, viene asportata una porzione di osso dalla parte inferiore dell'acromion e, se necessario, viene rimossa la borsa sierosa (bursectomia), per creare più spazio nell'area subacromiale e risolvere il conflitto. Inoltre, il chirurgo ripara eventuali lesioni ai tendini.
Come già accennato nell'articolo Lesioni meniscali in ginocchia artrosiche: artroscopia sì o no?, noi di BodyLab | Osteopatia e Fisioterapia | Riabilitazione e Allenamento | Zurigo ci chiediamo sempre quale valore aggiunto possa offrire un intervento chirurgico al paziente.
In una review recentemente pubblicata [1], sono stati esaminati 9 studi con un totale di 1014 pazienti di età compresa tra i 43 e i 57 anni per valutare il dolore, la funzionalità articolare, il Global Perceived Effect (GPE) e la qualità della vita a 6 e 12 mesi dall'intervento. I gruppi di controllo degli studi comprendevano fisioterapia attiva (6 studi), chirurgia placebo (2 studi), trattamenti laser (1 studio), bursectomia isolata (1 studio) e attesa vigile (1 studio).
Per ciascun fattore analizzato sono stati riscontrati i seguenti risultati:
*evidenza moderata a causa di misurazioni imprecise
Fino a oggi, l'acromioplastica era considerata una procedura standard molto comune per il conflitto subacromiale. Tuttavia, gli studi non sono ancora riusciti a dimostrare vantaggi chiari rispetto alla terapia conservativa (esercizi/allenamento, fisioterapia).
Le nuove evidenze mostrano, soprattutto nel confronto tra acromioplastica e chirurgia placebo, che non vi sono differenze significative in termini di dolore, funzionalità articolare e qualità della vita a 6, 12 e 24 mesi dall'intervento. Rispetto alla fisioterapia attiva, si registra una differenza minima e non rilevante per quanto riguarda la riduzione del dolore (evidenza moderata) e una minore riduzione delle limitazioni persistenti della mobilità/funzione articolare (evidenza bassa).
In conclusione, la decompressione subacromiale come soluzione standard per l'impingement della spalla dovrebbe essere riconsiderata da medici, professionisti sanitari, ospedali e casse malati.
Come fisioterapisti e osteopati, consigliamo di valutare attentamente i pro e i contro di un intervento chirurgico e, quando possibile, di iniziare sempre con un approccio conservativo.
Opzioni di terapia conservativa per l'impingement della spalla
L'obiettivo del trattamento conservativo in fisioterapia o osteopatia è ripristinare la corretta biomeccanica del cingolo scapolare nella sindrome da conflitto subacromiale, oltre a stabilizzare e rinforzare la spalla. In particolare nell'osteopatia, attraverso tecniche manuali di mobilitazione e manipolazione, così come tecniche fasciali e dei tessuti molli, si lavora sulle articolazioni e sui muscoli della colonna toracica e del cingolo scapolare per alleviare il dolore e migliorare la mobilità.
In ambito fisioterapico, dopo aver adottato misure antinfiammatorie, l'attenzione si concentra principalmente sull'attivazione della cuffia dei rotatori per stabilizzare e centrare l'articolazione glenomerale. Successivamente, attraverso esercizi attivi, si insegna il corretto ritmo scapolo-toracico e la stabilizzazione attiva della scapola sul torace.
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Riferimenti bibliografici
Lähdeoja T, Karjalainen T, Jokihaara J, et al
British Journal of Sports Medicine Published Online First: 15 January 2019. doi: 10.1136/bjsports-2018-100486
Crediti immagine di copertina
Henry Vandyke Carter creator QS:P170,Q955620 Henry Gray author QS:P170,Q40319, Gray326, identificato come di pubblico dominio, dettagli su Wikimedia Commons
