Fondamenta
Guarigione delle ferite nel corpo umano
Il corpo umano ha l'affascinante capacità di guarire se stesso! Almeno fino a un certo punto e a una certa estensione. Ma se si guarda allo stato in cui si trova una casa o una macchina dopo 50, 60 o 80 anni, questa capacità è davvero sbalorditiva!
E la maggior parte delle persone sollecita e mette a dura prova il proprio corpo in modo piuttosto intenso, anche se spesso non proprio nel modo corretto... perché non è il movimento a danneggiare il corpo, bensì quello errato o la totale assenza di esso!
“It’s not movement that destroys a Machine, it’s friction”
Noi osteopati e fisioterapisti dobbiamo conoscere con precisione il decorso della guarigione di una ferita e i relativi processi, per poter impostare la nostra terapia in modo ottimale ed efficace. Ciò significa che, a seconda della fase di guarigione in cui si trova il paziente, noi terapisti manuali dobbiamo scegliere le tecniche e le applicazioni dosate correttamente e pianificare la terapia di conseguenza.
L'obiettivo della guarigione di una ferita è il completo ripristino funzionale delle strutture lese. E quanto più gli stimoli fisiologici agiscono in modo ottimale sul tessuto lesionato, tanto più la guarigione avverrà al meglio – con una minore formazione di tessuto cicatriziale.
La guarigione di una ferita nel corpo umano (che si tratti di un disco intervertebrale lesionato, di un legamento crociato parzialmente lesionato o operato, di una capsula articolare o di legamenti distesi o persino di un osso fratturato) avviene sempre attraverso diverse fasi. Nella fisioterapia e nell'osteopatia, queste fasi di guarigione vengono classificate e distinte come segue:
Fase infiammatoria
Fase di proliferazione
Fase di consolidamento
Fase di organizzazione
Ulteriori suddivisioni più dettagliate sono possibili e talvolta vengono applicate.
Decorso della guarigione di un intervento al tallone dopo 2 giorni, 15 giorni, 20 giorni, 6 mesi, Kaspar1892, Sutura chirurgica, decorso della guarigione, CC BY 3.0
Queste fasi possono sovrapporsi e variano a seconda del tessuto. Decisivo per la durata delle singole fasi è l'afflusso di sangue al tessuto lesionato, così come l'entità del danno. Questo influenza anche il tempo di turnover del tessuto: tutti i tessuti del corpo umano, prima o poi, si rinnovano e vengono quindi sostituiti. Se il tessuto ha una buona irrorazione sanguigna, il tempo di turnover e anche il tempo di guarigione sono relativamente rapidi. Un esempio in questo senso è la pelle: dopo un taglio, nel giro di poche settimane non si vede più nulla (il tempo di turnover è di circa 3 settimane, il che significa che ogni tre settimane la nostra pelle si rinnova).
Un disco intervertebrale, invece, che può essere responsabile di mal di schiena o disturbi dorsali, non è così ben irrorato e ha un tempo di turnover di circa 400 – 500 giorni (richiede quindi più di un anno prima che il tessuto di un disco intervertebrale si sia rinnovato).
A seconda dell'attualità (in medicina descrive lo stato del tessuto in cui si trova, per cui anche una sofferenza cronica può trovarsi in uno stadio di alta attualità, ad es. un'artrosi attivata. Da non confondere con acuta) che un terapeuta deve identificare, vengono applicate diverse opzioni terapeutiche e tecniche con obiettivi differenti.
Escoriazione della mano – 32 minuti dopo la lesione, Jpbarrass, contrassegnato come di pubblico dominio, Dettagli su Wikimedia Commons
Fase infiammatoria della guarigione
La fase infiammatoria dura, a seconda del tessuto, tra i 3 e i 7 giorni dopo la lesione. È caratterizzata da dolori e gonfiori in parte causati dall'infiammazione stessa.
Attraverso l'infiammazione si creano le condizioni ottimali per attivare le cellule del corpo (ad es. macrofagi, leucociti, linfociti), sostanze ed enzimi (in modo simile a una febbre).
Grazie al sangue ricco di ossigeno e alle proteine in esso contenute che fuoriescono nel tessuto lesionato, le cellule corporee e del tessuto connettivo vengono regolate e viene attivata una catena di processi che si influenzano a vicenda. A causa delle proteine rilasciate, viene accumulato anche più liquido, il che provoca il gonfiore. Di conseguenza, il tessuto diventa più lasso e le cellule del corpo possono migrare più facilmente nell'area lesionata.
Il tessuto inizia a riparare il sistema vascolare e il corpo crea un primo soccorso d'emergenza e una riparazione mediante tessuto di supporto (collagene di tipo III) per chiudere la ferita il più rapidamente possibile. Sebbene sia già iniziata la sintesi del collagene, in questa fase domina la nuova formazione di fibroblasti e miofibroblasti.
In questa fase, le misure antidolorifiche e decongestionanti sono in primo piano. È indicato un adeguato riposo e uno sgravio del tessuto lesionato. Eventualmente possono essere impiegate bende compressive. Il sistema nervoso simpatico-vegetativo dovrebbe essere attenuato. Movimenti senza dolore nell'area della matrice del tessuto (mobilizzazione passiva o anche attiva) sono nonostante tutto indicati nella maggior parte dei casi e importanti per stimolare il tessuto connettivo. Tuttavia, si dovrebbe procedere con estrema cautela con i carichi meccanici, poiché a causa della temporanea mancanza di produzione di sostanza fondamentale il tessuto risulta molto instabile.
In questa fase, l'elettroterapia o gli ultrasuoni possono rappresentare un ottimo complemento alla terapia
La fase infiammatoria dovrebbe poter essere conclusa dal corpo il più rapidamente possibile. La terapia deve supportarlo in questo intento.
Escoriazione della mano – 2 giorni 22 ore 12 minuti dopo la lesione, Jpbarrass, contrassegnato come di pubblico dominio, Dettagli su Wikimedia Commons
Fase di proliferazione della guarigione
Questa fase dura di norma tra le 3 e le 10 settimane dopo la lesione. Nella fase di proliferazione, il dolore diminuisce notevolmente e la capacità di movimento aumenta. Ha luogo una rigenerazione del tessuto connettivo (prima ristrutturazione del tessuto di supporto precedentemente creato). La sintesi del collagene è molto pronunciata in questa fase. Inizialmente, tuttavia, le fibre sono ancora molto sottili e vicine tra loro. Ciononostante, la produzione della sostanza fondamentale in questa fase è ancora piuttosto ridotta, per cui il tessuto è ancora poco elastico e ha una stabilità limitata.
Deve essere caricato in modo fisiologico, funzionale e senza dolore, affinché le fibre del tessuto connettivo, sintetizzate in gran numero, possano allinearsi in modo ottimale e non si formi tessuto cicatriziale con cross-link errati. Questo è fondamentale in questa fase! L'attivazione neuromuscolare al movimento e al carico naturale è uno degli obiettivi della terapia. Misure che favoriscono la circolazione per ottimizzare il metabolismo e stimolare l'attività di sintesi delle cellule del tessuto connettivo sono in primo piano. Il volume di allenamento può essere aumentato (ma non l'intensità dell'allenamento, o solo in modo mirato! Non vogliamo produrre nuove lesioni errate nel tessuto e il tessuto non è ancora completamente stabile, come spiegato sopra). Si inizia con esercizi funzionali e coordinativi a catena chiusa per migliorare la propriocezione (esercizi in schemi tridimensionali)
Escoriazione della mano – 17 giorni 11 ore 30 minuti dopo la lesione, Jpbarrass, contrassegnato come di pubblico dominio, Dettagli su Wikimedia Commons
Fase di consolidamento della guarigione
La fase di consolidamento dura fino a 12 settimane dopo una lesione. La rete di collagene viene ristrutturata ancora una volta, le fibre diventano più spesse e stabili (collagene di tipo I). Grazie all'aumento della produzione di sostanza fondamentale da parte dei fibroblasti in questa fase, la capacità di carico del tessuto aumenta notevolmente e la distanza tra le fibre diventa maggiore. Queste sono le condizioni necessarie affinché possa formarsi una rete stabile di fibre di collagene. In questo modo si migliora anche l'elasticità del tessuto.
In questa fase, le terapie attive sono sempre più in primo piano, così come l'obiettivo e le esigenze del paziente: di cosa ha bisogno e cosa vuole (differenza tra un atleta professionista o un impiegato d'ufficio). Il carico può essere aumentato notevolmente (trattamento nel range di carico del collagene).
Per eliminare i deficit di movimento si dovrebbero eseguire ripetute mobilizzazioni a fine corsa per raggiungere la completa mobilità. Esercizi tridimensionali funzionali adattati e progressivamente più pesanti favoriscono un ulteriore miglioramento della propriocezione e della stabilità dinamica. Si può iniziare con l'allenamento della velocità, come l'allenamento di coordinazione dei salti e della corsa. Si inizia con l'allenamento della forza massima a catena chiusa, così come con l'allenamento della forza con pesi liberi.
Escoriazione della mano – 30 giorni 4 ore 43 minuti dopo la lesione, Jpbarrass, contrassegnato come di pubblico dominio, Dettagli su Wikimedia Commons
Fase di organizzazione della guarigione
La fase di organizzazione segue quella di consolidamento e deve essere considerata anche in relazione al tempo di turnover di un tessuto. Il collagene di tipo III originariamente depositato è stato in gran parte convertito in fibre più forti di collagene di tipo I. L'area originaria della lesione si è sviluppata da un tessuto prevalentemente cellulare in un normale tessuto connettivo collagene.
In questa fase, le attività ADL (activity of daily living) e le esigenze e aspettative del paziente sono in primo piano: la funzione modella la struttura! Gli esercizi, l'allenamento e la terapia devono essere orientati alla vita quotidiana, alla professione o allo sport del paziente.
Gli esercizi mirano alle capacità reattive, alla velocità e all'ottimizzazione del ciclo di allungamento-accorciamento. Vengono impiegati carichi eccentrici, allenamento della forza supramassimale e, se possibile, massimale a catena chiusa e aperta, nonché esercizi specifici per lo sport. All'allenamento si aggiungono eventualmente gare di prova o situazioni di scontro diretto.
La capacità di carico di un tessuto dipende da quali cellule sono attive nelle singole fasi e da quali componenti del tessuto sintetizzano.
Forse ora si comprende meglio anche il motivo per cui solitamente si porta il gesso per 6 settimane o si devono usare le stampelle spesso per 4-6 settimane dopo un intervento alla gamba.
Tutte le fasi della guarigione delle ferite iniziano in realtà quasi contemporaneamente nell'immediato, come è stato possibile dimostrare con metodi enzimoistochimici, e devono essere considerate nel loro insieme. Le fasi si sovrappongono e noi, come terapeuti, dobbiamo essere in grado di riconoscere quando una fase è stata in gran parte completata dal corpo per fare un passo avanti nel corso della terapia e poter applicare gli stimoli fisiologici ottimali nel tessuto.
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Crediti per l'immagine di copertina
Carsten Niehaus (Lumbar), Wound sewed, CC BY-SA 1.0
