Ginocchio
Infortunio al legamento crociato
Una lesione del legamento crociato è molto frequente, soprattutto nello sport e nelle attività per il tempo libero, a causa degli elevati carichi combinati alla grande mobilità del ginocchio.
Data questa frequenza, l'argomento è ampiamente discusso e studiato anche in ambito scientifico.
Nell'ultima indagine «Sport Svizzera» condotta dall' Osservatorio dello sport e dell'attività fisica (Ufficio federale dello sport UFSPO) del 2014, con l'obiettivo di delineare un quadro dettagliato dell'attività sportiva della popolazione svizzera, il 35.4% degli intervistati ha dichiarato di sciare [1]. Insieme all'escursionismo (44.3%), al ciclismo (38.3%) e al nuoto (35.8%), lo sci rientra tra gli sport più popolari tra gli svizzeri [1].
Rispetto all'escursionismo, tuttavia, il rischio di infortuni al ginocchio e ai legamenti crociati, in particolare al legamento crociato anteriore (LCA), è decisamente più alto nello sci. I dati dell'ultima rilevazione dell' Ufficio prevenzione infortuni in Svizzera (upi.ch) hanno mostrato che nell'escursionismo si infortunano in media 22'260 persone all'anno e nello sci circa 51'700 [2] – il 30.9% di questi infortuni riguarda l'articolazione del ginocchio [3], soprattutto il legamento crociato anteriore. Noi di BodyLab, osteopatia e fisioterapia, riabilitazione e allenamento a Zurigo, lo constatiamo ogni inverno.
Al di fuori della stagione sciistica, il calcio è uno degli hobby sportivi più diffusi al mondo, e lo è anche in Svizzera. Anche in questo sport si verificano ripetutamente infortuni agli arti inferiori, in particolare al ginocchio, come dimostrano le ricerche [4].
Diversi studi stimano che fino a circa il 17.6% degli infortuni legati al calcio che giungono al pronto soccorso riguardi il ginocchio [5,6,7,8,9].
La maggior parte di questi infortuni nel calcio è avvenuta tramite meccanismi di non contatto (85% dei casi, senza il coinvolgimento di un avversario), sebbene siano naturalmente possibili anche infortuni da contatto durante i contrasti [10,11]
Anatomia e funzione dell'LCA
L'LCA è una delle più importanti strutture legamentose intorno e dentro l'articolazione del ginocchio. Insieme al legamento crociato posteriore (LCP) e ai legamenti collaterali, contribuisce alla stabilizzazione dell'articolazione del ginocchio, estendendosi dall'estremità posteriore del femore alla parte anteriore del piatto tibiale.
Il compatto tessuto connettivo dell'LCA è composto principalmente da fibre di collagene di tipo I ed è suddiviso da fibre di tipo III in due fasci primari con funzioni diverse. La porzione antero-mediale è lunga in media 36 mm e va in tensione a partire da una flessione del ginocchio di 30°. Il compito principale del fascio antero-mediale è la stabilizzazione contro le traslazioni tibiali anteriori, ossia impedisce lo scivolamento in avanti della tibia.
Il fascio postero-laterale è lungo circa 18 mm e va in tensione a meno di 30° di flessione. Questa porzione dell'LCA serve, insieme ad altre strutture legamentose, a stabilizzare le forze di rotazione nell'articolazione del ginocchio.
L'LCA non è solo una struttura stabilizzatrice passiva nel ginocchio. Attraverso i corpuscoli di Pacini e di Ruffini, oltre ad altre terminazioni nervose libere nella zona di inserzione del legamento, vengono percepite le vibrazioni, le forze di trazione e di taglio. Queste informazioni servono alla propriocezione della posizione articolare per generare risposte muscolari adeguate. Nel caso dell'LCA, si tratta di una maggiore attivazione dei muscoli ischiocrurali (hamstrings) per ridurre la traslazione tibiale anteriore.
Meccanismi di lesione
Una lesione del legamento crociato può essere innescata sia da meccanismi da contatto che da non contatto.
I tipici meccanismi scatenanti e il modo più comune in cui si subisce una lesione del legamento crociato anteriore consistono in una combinazione di trauma distorsivo e cedimento dell'articolazione del ginocchio sotto carico (forte cedimento in valgo del ginocchio verso l'interno con lieve flessione del ginocchio e rotazione combinata).
Meccanismi di lesione nel calcio
A causa delle scarpe con i tacchetti, che fissano il piede al suolo nell'erba, sul ginocchio possono agire carichi incontrollati enormi. In questo contesto, l'85% di tutte le lesioni del legamento crociato nel calcio deriva da situazioni di non contatto [10,11]. Le videoanalisi sui calciatori professionisti mostrano anche un aumento del rischio di lesione dell'LCA da situazioni di non contatto entro i primi 9 minuti di gioco, oltre al fatto che il rischio di lesioni è maggiore nelle azioni difensive e nei contrasti [12,13,14].
Meccanismi di lesione nello sci
Attraverso l'analisi video su sciatori alpini d'élite dopo una rottura dell'LCA, Bere et al. hanno potuto individuare tre meccanismi di infortunio [15]:
Slip-Catch
Spazzaneve dinamico
In fase di atterraggio dopo i salti
Slip Catch
In quasi il 50% di tutti i casi, la causa è stata il cosiddetto meccanismo slip-catch. In questo caso, lo sciatore perdeva il contatto con la neve con lo sci esterno durante una curva. Dopo aver ripreso il contatto con la neve, lo sci faceva presa improvvisa e si verificava un'elevata flessione del ginocchio, una rotazione interna della tibia e un cedimento del ginocchio verso l'interno (posizione in valgo). Questo meccanismo comporta spesso anche una lesione del menisco mediale e del legamento collaterale mediale – la cosiddetta Unhappy Triad (triade infausta).
Spazzaneve dinamico
Un'altra dinamica di infortunio (15%) era lo spazzaneve dinamico. In questo caso, lo sciatore perdeva l'equilibrio a causa dell'arretramento del baricentro, per cui la gamba meno caricata scivolava via e lo sciatore finiva in una posizione di spaccata. Lo sci passava dallo spigolo esterno a quello interno, faceva presa nella neve e portava nuovamente il ginocchio in posizione di valgo e rotazione interna tibiale.
Atterraggio dopo i salti
L'ultimo meccanismo (20%) si verificava durante l'atterraggio dopo i salti. Lo sciatore perdeva l'equilibrio e il peso corporeo veniva spinto all'indietro. Nel tentativo di ritrovare l'equilibrio, l'LCA veniva esposto a carichi eccessivi a causa della combinazione di un'elevata compressione nel ginocchio e di un forte shift tibiale anteriore (spostamento in avanti della tibia rispetto al femore).
Considerando che negli sciatori professionisti entrano in gioco forze molto maggiori a causa delle velocità e dell'attrezzatura, questi meccanismi non si possono trasferire del tutto allo sportivo amatoriale. I singoli fattori di movimento (forte flessione, posizione in valgo e rotazione interna tibiale), tuttavia, sono gli stessi.
Nello sportivo amatoriale, le cosiddette cadute con torsione in avanti (forward twisting falls) rappresentano con il 54% il meccanismo d'infortunio più frequente [16]. In questo caso si verifica una posizione in valgo e una rotazione interna della tibia dopo che la lamina dello sci si è impuntata durante una curva.
La seconda dinamica più comune si chiama caduta con torsione all'indietro (backward twisting fall) o piede fantasma (phantom foot) [6]. Nel 26% dei casi si verifica questo meccanismo di rottura. Il baricentro corporeo viene spostato all'indietro e verso il basso su una gamba a causa dell'abbassamento del bacino (maggiore flessione del ginocchio), sia durante una curva sia dopo una caduta, e il peso preme sulla coda dello sci. In combinazione con scarponi piuttosto rigidi, la tibia viene spinta in avanti e l'LCA si lacera.
Spesso, nei traumi del ginocchio, si verificano lesioni associate (vedi triade infausta, lesioni del legamento collaterale mediale, lesioni meniscali, danni alla cartilagine, artrosi secondaria).
Fattori concomitanti / Attrezzatura
Con l'avvento degli sci da carving è emerso che la maggiore aggressività dello sci data dalla sciancratura, combinata a scarponi rigidi, porta a più lesioni dell'LCA [15]. È possibile compiere curve più strette e si genera una velocità maggiore. Ciò richiede più forza allo sciatore e rende più difficile il controllo dell'attrezzatura. A causa della rigidità degli scarponi da sci, quando il peso si sposta all'indietro la tibia viene spinta anteriormente, sottoponendo l'LCA a maggiore stress. Inoltre, le analisi video hanno mostrato che nel 100% dei casi di slip-catch l'attacco non si è aperto o lo ha fatto troppo tardi [15].
Biomeccanica del ginocchio dopo una rottura dell'LCA
In primo luogo, si presenta una combinazione di instabilità anteriore del ginocchio con traslazione tibiale anteriore e instabilità rotatoria. Ciò ha ripercussioni su tutta la biomeccanica del ginocchio. Il centro di rotazione nell'articolazione si sposta medialmente (verso l'interno). Questo comporta un carico maggiore sui legamenti collaterali (legamento collaterale mediale e laterale) e sui corni meniscali, sovraccaricando ulteriormente le superfici cartilaginee. Ad esempio, il legamento collaterale mediale viene caricato fino al 140% in più, mentre le strutture postero-laterali devono sostenere fino al 400% di sforzo in più [17]. Durante il cammino, questo si manifesta con una flessione prolungata nella fase di appoggio e una maggiore traslazione tibiale anteriore verso il termine della fase di appoggio [17].
Intervento chirurgico o trattamento conservativo
Dopo una lesione del legamento crociato anteriore si hanno fondamentalmente due opzioni: la ricostruzione chirurgica dell'LCA seguita da fisioterapia oppure il trattamento conservativo con misure fisioterapiche – con la possibilità di operare se necessario.
In Svizzera, tra gli altri, lo Swiss Medical Board si è occupato di questo tema (pubblicando anche un foglio informativo [19]): dopo un'accurata ricerca bibliografica, il comitato è giunto alla conclusione che sia con l'approccio chirurgico che con quello conservativo si può ottenere un risultato soddisfacente – le attività fisiche precedenti possono essere riprese nella maggior parte dei casi. Lo dimostrano gli studi che hanno monitorato gli esiti a uno, cinque e fino a 15 anni di distanza da una lesione del legamento crociato. Non emergono differenze significative confrontando il trattamento conservativo con l'intervento chirurgico [18].
Con il trattamento conservativo sussiste l'opportunità, in caso di persistente instabilità del ginocchio nel corso della terapia, di optare comunque per l'intervento chirurgico senza perdere tempo.
Conclusione: «Nella scelta del metodo di trattamento occorre valutare attentamente i rispettivi vantaggi e svantaggi (in particolare il rischio operatorio); all'occorrenza è opportuno richiedere un secondo parere.» [19]
Terapia conservativa
L'obiettivo della terapia conservativa e della fisioterapia dopo una lesione del legamento crociato è il ripristino della mobilità fisiologica, nonché della stabilizzazione dell'articolazione del ginocchio e dell'asse della gamba. Dopo una lesione, il corpo reagisce con precisi processi biologici (fase infiammatoria, fase proliferativa, fase di rimodellamento), che un fisioterapista deve considerare per consentire una guarigione e un recupero funzionale il più rapidi possibile.
In base alle fasi di guarigione si definiscono obiettivi a breve, medio e lungo termine per terapisti e pazienti. Nelle prime 1-2 settimane (fase infiammatoria), la riduzione del gonfiore e l'alleviamento del dolore tramite misure passive come il linfodrenaggio e movimenti senza o con scarico del carico rappresentano senz'altro i punti cardine del trattamento [20].
Durante la fase proliferativa (3ª-6ª settimana), il focus si sposta sul recupero della mobilità, sull'aumento progressivo del carico (eventuale abbandono delle stampelle, dal carico parziale al carico totale), sul miglioramento della stabilità e sul rinforzo dei deficit muscolari in catene cinetiche chiuse. Questo avviene tramite esercizi sia passivi che attivi [20].
Dalla 7ª settimana post-traumatica (fase di rimodellamento), il completo ripristino della stabilità dell'asse della gamba (asse bacino-gamba) e il potenziamento muscolare con esercizi con i pesi in palestra diventano centrali. L'obiettivo è l'assenza di sintomi nella vita quotidiana e il ritorno alle precedenti attività sportive [20].
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Bibliografia
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Lamprecht, M., Fischer, A. & Stamm, H.P.
Sport Svizzera 2014: Attività sportiva e interesse per lo sport della popolazione svizzera. Macolin: Ufficio federale dello sport UFSPO.
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[17] Rottura del legamento crociato anteriore. Effetti biomeccanici sull'articolazione del ginocchio
PD Dr. M. Herbort, Prof. Dr. C. Fink:
in: Arthroskopie (01/2015)
[18] Rapporto peritale «Rottura dell'LCA: trattamento chirurgico o conservativo?»
[20] VKB Ruptur-Therapie, AGA-Knie-Ligament-Komitee
Crediti per l'immagine di copertina
Kari Stammen, Human Knee Anatomy, contrassegnata come di pubblico dominio, dettagli su Wikimedia Commons
