Generale
Infortunio al legamento crociato
8 luglio 2019
A causa delle elevate sollecitazioni combinate con la grande mobilità del ginocchio, l'infortunio al legamento crociato è molto comune, in particolar modo nello sport e nelle attività per il tempo libero.
Proprio per la sua frequenza, questo argomento è ampiamente dibattuto e analizzato anche in ambito scientifico.
Nell'ultima indagine «Sport Svizzera» del 2014 condotta dall' Osservatorio dello sport e dell'attività fisica (Ufficio federale dello sport UFSPO), con l'obiettivo di delineare un quadro dettagliato dell'attività sportiva attuale della popolazione svizzera, il 35.4% degli intervistati ha dichiarato di praticare lo sci [1]. Oltre all'escursionismo (44.3%), al ciclismo (38.3%) e al nuoto (35.8%), lo sci è tra gli sport preferiti in assoluto in Svizzera [1].
Rispetto all'escursionismo, tuttavia, il rischio di infortuni al ginocchio e ai legamenti crociati, in particolare al legamento crociato anteriore (LCA), è decisamente più elevato nello sci. I dati dell'ultima indagine dell' Ufficio prevenzione infortuni svizzero (upi.ch) hanno mostrato che nell'escursionismo si infortunano in media 22’260 persone all'anno, mentre nello sci circa 51’700 [2]. Il 30.9% di questi infortuni interessa l'articolazione del ginocchio [3], soprattutto il legamento crociato anteriore. Noi di BodyLab – Osteopatia, Fisioterapia, Riabilitazione e Training a Zurigo – riscontriamo questa realtà ogni inverno.
Al di fuori della stagione sciistica, il calcio è uno degli sport amatoriali più diffusi al mondo, e la Svizzera non fa eccezione. Anche in questo sport gli infortuni agli arti inferiori sono frequenti, in particolare al ginocchio, come dimostrano diversi studi [4].
Diverse ricerche stimano che circa il 17.6% degli infortuni calcistici trattati in pronto soccorso riguardi il ginocchio [5,6,7,8,9].
La maggior parte di questi infortuni nel calcio avviene senza contatto diretto (l'85% dei casi, senza il coinvolgimento di un avversario), sebbene siano ovviamente possibili anche infortuni da impatto durante i contrasti [10,11].
Anatomia e funzione del LCA
Il LCA è una delle strutture legamentose più importanti all'interno e attorno all'articolazione del ginocchio. Insieme al legamento crociato posteriore (LCP) e ai legamenti collaterali, contribuisce alla stabilità del ginocchio, estendendosi dalla parte posteriore del femore fino alla parte anteriore della testa della tibia.
Il fitto tessuto connettivo del LCA è composto principalmente da fibre di collagene di tipo I ed è suddiviso da fibre di tipo III in due fascicoli primari con funzioni distinte. Il fascicolo antero-mediale ha una lunghezza media di 36 mm e si tende a partire da 30° di flessione del ginocchio. Il suo compito principale è stabilizzare l'articolazione contro la traslazione tibiale anteriore, ovvero impedire lo scivolamento in avanti della tibia rispetto al femore.
Il fascicolo postero-laterale è lungo circa 18 mm e si tende a meno di 30° di flessione. Questa parte del LCA serve, insieme ad altre strutture legamentose, a stabilizzare le forze di rotazione all'interno dell'articolazione del ginocchio.
Il LCA non è solo una struttura di stabilizzazione passiva. Grazie ai corpuscoli di Pacini, di Ruffini e ad altre terminazioni nervose libere nella zona di inserzione del legamento, vengono percepite le sensazioni di vibrazione, trazione e taglio. Queste informazioni governano la percezione della posizione articolare per generare risposte muscolari coordinate. Nel caso del LCA, ciò si traduce in una maggiore attivazione dei muscoli ischiocrurali per ridurre la traslazione tibiale anteriore.
Meccanismi di infortunio
Una lesione del legamento crociato può essere causata sia da meccanismi da contatto che da non contatto.
Il meccanismo tipico e più comune con cui ci si infortuna al legamento crociato anteriore consiste in una combinazione di trauma distorsivo e cedimento dell'articolazione del ginocchio sotto carico (un forte valgismo dinamico del ginocchio verso l'interno unito a una leggera flessione e rotazione combinata).
Meccanismi di infortunio nel calcio
A causa dei tacchetti che fissano il piede al suolo erboso, sul ginocchio possono agire forze enormi e incontrollate. Di conseguenza, l'85% di tutte le lesioni del legamento crociato nel calcio avviene in situazioni di non contatto [10,11]. Le video-analisi sui calciatori professionisti evidenziano inoltre un aumento del rischio di lesione del LCA nei primi 9 minuti di gioco, così come un rischio maggiore durante le azioni difensive e i contrasti [12,13,14].
Meccanismi di infortunio nello sci
Attraverso le video-analisi condotte su sciatori d'élite di sci alpino dopo una rottura del LCA, Bere et al. hanno individuato tre dinamiche di infortunio [15]:
Slip-Catch
Spazzaneve dinamico
Atterraggio dopo i salti
Slip Catch
In quasi il 50% dei casi, la causa è stata il cosiddetto meccanismo di slip-catch . Lo sciatore perde il contatto con la neve dello sci esterno durante una curva. Al momento di riprendere contatto, lo sci si aggancia improvvisamente, causando una forte flessione del ginocchio, una rotazione interna della tibia e un cedimento del ginocchio verso l'interno (posizione di valgismo). Questo meccanismo comporta spesso anche una lesione al menisco interno e al legamento collaterale mediale – la cosiddetta triade infelice.
Spazzaneve dinamico
Un'altra dinamica di incidente (15%) è lo spazzaneve dinamico. Lo sciatore perde l'equilibrio sbilanciandosi all'indietro; la gamba meno carica scivola verso l'esterno, portando l'atleta in una posizione di spaccata. Lo sci passa dalla lamina esterna a quella interna, si aggancia nella neve e spinge il ginocchio in una posizione di valgismo e rotazione interna tibiale.
Atterraggio dopo i salti
L'ultimo meccanismo (20%) si verifica durante l'atterraggio dopo i salti. Lo sciatore perde l'equilibrio e il peso corporeo viene spinto all'indietro. Nel tentativo di recuperare la stabilità, la combinazione di una forte compressione nel ginocchio e di un grande slittamento tibiale anteriore (movimento in avanti della tibia rispetto al femore) sottopone il LCA a carichi estremi.
Considerando che negli sciatori professionisti le forze in gioco sono molto più elevate a causa della velocità e dell'attrezzatura, questi meccanismi non sono totalmente sovrapponibili a quelli dello sciatore amatoriale. I singoli fattori di movimento (forte flessione, posizione di valgismo e rotazione interna tibiale) rimangono tuttavia gli stessi.
Nello sciatore amatoriale, le cosiddette cadute con torsione in avanti (forward twisting falls) rappresentano il meccanismo di incidente più frequente con il 54% [16]. In questo caso si verifica un valgismo e una rotazione interna della tibia dopo che la lamina dello sci si è agganciata durante una curva.
La seconda dinamica più comune è chiamata caduta con torsione all'indietro (backward twisting fall o phantom foot) [6], riscontrata nel 26% dei casi. Il baricentro del corpo viene spostato all'indietro e verso il basso su una sola gamba a causa dell'abbassamento del bacino (maggiore flessione del ginocchio), sia durante una curva sia dopo una caduta, e il peso preme sulla coda dello sci. In combinazione con scarponi piuttosto rigidi, la tibia viene spinta in avanti, provocando la rottura del LCA.
Spesso i traumi del ginocchio comportano lesioni associate (vedi triade infelice, lesioni del legamento collaterale mediale, lesioni meniscali, lesioni cartilaginee, artrosi secondaria).
Fattori contribuenti / Attrezzatura
Con l'avvento degli sci da carving, è emerso che la maggiore aggressività dello sci dovuta alla sciancratura, combinata con scarponi da sci rigidi, porta a un numero maggiore di lesioni del LCA [15]. Si riescono a fare curve più strette e si genera più velocità. Questo richiede più forza fisica e rende più difficile il controllo dell'attrezzatura. A causa della rigidità degli scarponi, quando il peso si sposta all'indietro, la tibia viene spinta in avanti, sovraccaricando il LCA. Inoltre, dalle video-analisi è emerso che nel 100% dei casi di slip-catch l'attacco non si è sganciato o lo ha fatto troppo tardi [15].
Biomeccanica del ginocchio dopo la rottura del LCA
In primo luogo, si verifica una combinazione di instabilità anteriore del ginocchio con traslazione tibiale anteriore e instabilità rotatoria. Ciò influisce sull'intera biomeccanica dell'articolazione. Il centro di rotazione si sposta medialmente (verso l'interno). Questo comporta un aumento del carico sui legamenti collaterali (mediale e laterale) e sui corni meniscali, sovraccaricando ulteriormente le superfici della cartilagine. Ad esempio, il legamento collaterale mediale viene sollecitato fino al 140% in più, mentre le strutture postero-esterne devono lavorare fino al 400% in più [17]. Durante il cammino, questo si manifesta con una flessione prolungata durante la fase di appoggio e una maggiore traslazione tibiale anteriore verso la fine di questa fase [17].
Operazione o trattamento conservativo
Dopo una lesione del legamento crociato anteriore si hanno essenzialmente due opzioni: la ricostruzione chirurgica del LCA seguita da fisioterapia, oppure il trattamento conservativo con misure fisioterapiche, mantenendo aperta l'opzione chirurgica in caso di necessità.
In Svizzera, tra gli altri, il Swiss Medical Board si è espresso su questo tema (pubblicando anche un apposito opuscolo informativo [19]): dopo un'approfondita ricerca bibliografica, il comitato è giunto alla conclusione che sia l'approccio chirurgico sia quello conservativo possono portare a un risultato soddisfacente – nella maggior parte dei casi è possibile riprendere le precedenti attività fisiche. Lo dimostrano studi che hanno valutato i risultati a uno, cinque e persino 15 anni di distanza dall'infortunio. Non emergono differenze significative nel confronto tra trattamento conservativo e intervento chirurgico [18].
Scegliendo il trattamento conservativo, se l'instabilità del ginocchio dovesse persistere nel corso della terapia, è sempre possibile procedere all'operazione in un secondo momento, senza aver perso tempo prezioso.
Conclusione: «Nella scelta del metodo di trattamento occorre valutare attentamente i rispettivi vantaggi e svantaggi (in particolare il rischio operatorio); se necessario, è opportuno richiedere una seconda opinione.» [19]
Terapia conservativa
L'obiettivo della terapia conservativa e della fisioterapia dopo una lesione del legamento crociato è il ripristino della mobilità fisiologica, nonché della stabilità dell'articolazione del ginocchio e dell'asse della gamba. Dopo un infortunio, il corpo reagisce con determinati processi biologici (fase infiammatoria, fase di proliferazione, fase di rimodellamento) di cui il fisioterapista deve tenere conto per consentire una guarigione e un recupero funzionale il più rapidi possibile.
In base alle fasi di guarigione, si definiscono obiettivi a breve, medio e lungo termine per terapeuti e pazienti. Nelle prime 1-2 settimane (fase infiammatoria), la riduzione del gonfiore e l'alleviamento del dolore tramite misure passive come il linfodrenaggio e movimenti senza o con minimo carico sono i temi centrali del trattamento [20].
Durante la fase di proliferazione (dalla 3ª alla 6ª settimana), il focus si sposta sul recupero della mobilità, sul carico progressivo (eventuale svezzamento dalle stampelle, dal carico parziale a quello totale), sul miglioramento della stabilità e sul rinforzo dei deficit muscolari in catena cinetica chiusa. Questo avviene attraverso esercizi sia passivi che attivi [20].
A partire dalla 7ª settimana post-traumatica (fase di rimodellamento), il ripristino completo della stabilità dell'asse della gamba (asse bacino-gamba) e il potenziamento muscolare con esercizi di sovraccarico in palestra diventano centrali. L'obiettivo finale è l'assenza di sintomi nella vita quotidiana e il ritorno sicuro alle attività sportive precedenti [20].
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Riferimenti bibliografici
[1] Attività sportiva e interesse per lo sport della popolazione svizzera.
Lamprecht, M., Fischer, A. & Stamm, H.P.
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[17] Riss des vorderen Kreuzbandes. Biomechanische Auswirkungen auf das Kniegelenk
PD Dr. M. Herbort, Prof. Dr. C. Fink:
in: Arthroskopie (01/2015)
[18] Rapporto di valutazione «Ruptur des VKB: operative oder konservative Behandlung?»
[20] VKB Ruptur-Therapie, AGA-Knie-Ligament-Komitee
Crediti immagine di copertina
Kari Stammen, Human Knee Anatomy, identificata come di pubblico dominio, dettagli su Wikimedia Commons
