Ginocchio
Infortunio al legamento crociato
L'infortunio al legamento crociato è estremamente frequente – a causa delle elevate sollecitazioni combinate con la grande mobilità del ginocchio – in particolare nello sport e durante le attività del tempo libero.
Proprio per via di questa frequenza, il tema è ampiamente discusso e analizzato anche in ambito scientifico.
Nell'ultima indagine «Sport Svizzera» condotta dall' Osservatorio dello sport e dell'attività fisica (Ufficio federale dello sport UFSPO) del 2014, con l'obiettivo di delineare un quadro dettagliato dell'attività sportiva attuale della popolazione svizzera, il 35,4% degli intervistati ha dichiarato di sciare [1]. Oltre all'escursionismo (44,3%), al ciclismo (38,3%) e al nuoto (35,8%), lo sci è tra gli sport più amati in Svizzera [1].
Rispetto all'escursionismo, tuttavia, il rischio di lesioni al ginocchio e ai legamenti crociati, in particolare al legamento crociato anteriore (LCA), è decisamente più elevato nello sci. I dati dell'ultima indagine dell' Ufficio prevenzione infortuni (upi.ch) mostrano che nell'escursionismo si infortunano in media 22'260 persone all'anno, mentre nello sci circa 51'700 [2] – il 30,9% di questi infortuni interessa l'articolazione del ginocchio [3], soprattutto il legamento crociato anteriore. Noi di BodyLab, osteopatia e fisioterapia, riabilitazione e allenamento a Zurigo, lo constatiamo ogni inverno.
Al di fuori della stagione sciistica, il calcio è uno degli sport amatoriali più diffusi al mondo, e la Svizzera non fa eccezione. Anche in questa disciplina si registrano continuamente lesioni agli arti inferiori, in particolare al ginocchio, come dimostrano diversi studi [4].
Varie ricerche stimano che fino al 17,6% degli infortuni legati al calcio che richiedono un trattamento al pronto soccorso riguardino il ginocchio [5,6,7,8,9].
La maggior parte di questi infortuni nel calcio è causata da meccanismi di non-contatto (85% delle lesioni, senza il coinvolgimento di un avversario), sebbene siano ovviamente possibili anche infortuni da contatto nei contrasti [10,11].
Anatomia e funzione del LCA
Il LCA è una delle strutture legamentose più importanti all'interno e attorno all'articolazione del ginocchio. Insieme al legamento crociato posteriore (LCP) e ai legamenti collaterali, contribuisce alla stabilizzazione del ginocchio, tendendosi dall'estremità posteriore del femore alla parte anteriore della testa della tibia.
Il fitto tessuto connettivo del LCA è composto principalmente da fibre di collagene di tipo I ed è suddiviso da fibre di tipo III in due fasci principali con funzioni differenti. La porzione antero-mediale ha una lunghezza media di 36 mm e si tende a partire da 30° di flessione del ginocchio. Il compito principale del fascio antero-mediale è la stabilizzazione contro le traslazioni tibiali anteriori, impedendo cioè lo scivolamento in avanti della tibia rispetto al femore.
Il fascio postero-laterale è lungo circa 18 mm e si tende a meno di 30° di flessione. Questa parte del LCA serve, insieme ad altre strutture legamentose, a stabilizzare le forze rotazionali all'interno del ginocchio.
Il LCA non è solo una struttura di stabilizzazione passiva. Attraverso i corpuscoli di Pacini e di Ruffini, nonché altre terminazioni nervose libere nella zona di inserzione del legamento, vengono percepite le vibrazioni, le forze di stiramento e di taglio. Queste informazioni servono alla percezione della posizione articolare per generare risposte muscolari adeguate. Nel caso del LCA, ciò si traduce in una maggiore attivazione dei flessori della coscia (hamstrings) per ridurre la traslazione tibiale anteriore.
Meccanismi di infortunio
Una lesione del legamento crociato può essere scatenata sia da meccanismi di contatto che di non-contatto.
Il trauma tipico e più frequente che porta alla rottura del legamento crociato anteriore è una combinazione di torsione e cedimento del ginocchio sotto carico (un forte valgismo dinamico del ginocchio verso l'interno con una leggera flessione e una rotazione combinata).
Meccanismi di infortunio nel calcio
A causa dei tacchetti che bloccano il piede al suolo sull'erba, sul ginocchio possono agire sollecitazioni incontrollate enormi. L'85% di tutte le lesioni del legamento crociato nel calcio avviene in situazioni di non-contatto [10,11]. Le video-analisi sui calciatori professionisti mostrano anche un aumento del rischio di lesione del LCA in situazioni di non-contatto nei primi 9 minuti di gioco, così come un rischio maggiore durante le azioni di difesa e di contrasto [12,13,14].
Meccanismi di infortunio nello sci
Attraverso l'analisi video su sciatori d'élite di sci alpino dopo la rottura del LCA, Bere et al. hanno individuato tre meccanismi d'infortunio principali [15]:
Slip-Catch
Spazzaneve dinamico
Atterraggio dopo i salti
Slip-Catch
In quasi il 50% dei casi, la causa è stata il cosiddetto meccanismo di slip-catch. In questo scenario, lo sciatore perde il contatto con la neve dello sci esterno durante una curva. Al momento del recupero del contatto, lo sci si aggancia improvvisamente, provocando una forte flessione del ginocchio, una rotazione interna della tibia e un cedimento del ginocchio verso l'interno (posizione di valgismo). Questo meccanismo comporta spesso anche una lesione al menisco interno e al legamento collaterale mediale – la cosiddetta triade infausta.
Spazzaneve dinamico
Un altro dinamismo d'infortunio (15%) è lo spazzaneve dinamico. In questo caso, lo sciatore perde l'equilibrio sbilanciandosi all'indietro, la gamba meno caricata si allarga e lo sciatore finisce in una posizione di spaccata. Lo sci passa dalla lamina esterna a quella interna, si aggancia nella neve e porta il ginocchio in posizione di valgismo e in rotazione interna tibiale.
Atterraggio dopo i salti
L'ultimo meccanismo (20%) avviene durante l'atterraggio dopo i salti. Lo sciatore perde l'equilibrio e il peso del corpo viene spinto all'indietro. Nel tentativo di recuperare la stabilità, la combinazione di un'elevata compressione nel ginocchio e di un forte slittamento anteriore della tibia (movimento in avanti della tibia rispetto al femore) sottopone il LCA a carichi estremi.
Se si considera che negli sciatori professionisti le forze in gioco sono molto più elevate a causa della velocità e dei materiali, questi meccanismi non sono del tutto sovrapponibili a quelli dello sciatore amatoriale. Tuttavia, i singoli fattori di movimento (forte flessione, posizione di valgismo e rotazione interna tibiale) rimangono gli stessi.
Nello sciatore amatoriale, le cosiddette cadute con torsione in avanti (forward twisting falls) rappresentano il meccanismo d'infortunio più comune con il 54% dei casi [16]. Questo porta a una posizione di valgismo e a una rotazione interna tibiale dopo che la lamina dello sci si è agganciata durante una curva.
Il secondo dinamismo più frequente è chiamato caduta con torsione all'indietro (backward twisting fall o phantom foot) [6]. Questo meccanismo di rottura si verifica nel 26% dei casi. Il baricentro del corpo si sposta all'indietro e verso il basso su una sola gamba a causa del cedimento del bacino (maggiore flessione del ginocchio), sia durante una curva che dopo una caduta, e il peso preme sulla coda dello sci. In combinazione con scarponi piuttosto rigidi, la tibia viene spinta in avanti, provocando la rottura del LCA.
Spesso i traumi al ginocchio comportano lesioni associate (vedi la triade infausta, lesioni del legamento collaterale mediale, lesioni meniscali, lesioni cartilaginee, artrosi secondaria).
Fattori contribuenti / Attrezzatura
Con l'avvento degli sci da carving, si è visto che la maggiore aggressività dello sci dovuta alla sciancratura, combinata con scarponi rigidi, porta a un numero maggiore di lesioni del LCA [15]. Si riescono a fare curve più strette e si genera più velocità. Questo richiede più forza fisica e rende più difficile il controllo dell'attrezzatura. A causa della rigidità degli scarponi, quando il peso si sposta all'indietro la tibia viene spinta in avanti, aumentando lo stress sul LCA. Inoltre, le video-analisi hanno mostrato che nel 100% dei casi di slip-catch l'attacco non si è sganciato o lo ha fatto troppo tardi [15].
Biomeccanica del ginocchio dopo la rottura del LCA
Si crea innanzitutto una combinazione di instabilità anteriore del ginocchio con traslazione tibiale anteriore e un'instabilità rotatoria. Ciò influisce sull'intera biomeccanica del ginocchio. Il centro di rotazione dell'articolazione si sposta medialmente (verso l'interno). Questo comporta un carico maggiore sui legamenti collaterali (mediale e laterale) e sui corni meniscali, sollecitando ulteriormente le superfici della cartilagine. Ad esempio, il legamento collaterale mediale viene sollecitato fino al 140% in più, mentre le strutture postero-laterali devono sopportare un lavoro fino al 400% superiore [17]. Durante il cammino, questo si manifesta con una flessione prolungata durante la fase di appoggio e una maggiore traslazione tibiale anteriore verso la fine della fase di appoggio stessi [17].
Operazione o trattamento conservativo
Dopo un infortunio al legamento crociato anteriore si hanno essenzialmente due opzioni: la ricostruzione chirurgica del LCA con successiva fisioterapia o il trattamento conservativo tramite misure fisioterapiche – con l'opzione di operare in un secondo momento se necessario.
In Svizzera, anche il Swiss Medical Board si è occupato di questo tema (pubblicando anche una scheda informativa [19]): dopo un'approfondita ricerca bibliografica, il comitato scientifico è giunto alla conclusione che sia l'approccio chirurgico sia quello conservativo permettono di ottenere un risultato soddisfacente – consentendo nella maggior parte dei casi di riprendere le precedenti attività fisiche. Lo dimostrano studi che hanno valutato i risultati a uno, cinque e fino a 15 anni di distanza dall'infortunio. Non emergono differenze significative nel confronto tra il trattamento conservativo e l'operazione [18].
Con il trattamento conservativo, qualora dovesse persistere un'instabilità del ginocchio nel corso della terapia, è sempre possibile ricorrere all'operazione in un secondo momento senza aver perso tempo prezioso.
Conclusione: «Nella scelta del metodo di trattamento occorre valutare attentamente i rispettivi vantaggi e svantaggi (in particolare il rischio operatorio); se necessario, è opportuno chiedere un secondo parere.» [19]
Terapia conservativa
L'obiettivo della terapia conservativa e della fisioterapia dopo una lesione del legamento crociato è il ripristino della mobilità fisiologica, nonché la stabilizzazione dell'articolazione del ginocchio e dell'asse della gamba. Dopo un infortunio, il corpo reagisce con determinati processi biologici (fase infiammatoria, fase di proliferazione, fase di rimodellamento) che il fisioterapista deve considerare per garantire una guarigione e un recupero funzionale il più rapidi possibile.
In base alle fasi di guarigione si definiscono obiettivi a breve, medio e lungo termine per terapisti e pazienti. Nelle prime 1-2 settimane (fase infiammatoria), la riduzione del gonfiore e l'alleviamento del dolore tramite misure passive come il linfodrenaggio e movimenti leggeri e senza carico sono i temi centrali del trattamento [20].
Durante la fase di proliferazione (3ª-6ª settimana), il focus si sposta sul recupero della mobilità, sul carico progressivo (eventuale abbandono delle stampelle, passaggio dal carico parziale a quello totale), sul miglioramento della stabilità e sul rinforzo dei deficit muscolari in catena cinetica chiusa. Questo avviene attraverso esercizi sia passivi che attivi [20].
A partire dalla 7ª settimana post-traumatica (fase di rimodellamento), il ripristino completo della stabilità dell'asse della gamba (asse bacino-gamba) e il potenziamento muscolare con esercizi con sovraccarichi in palestra diventano centrali. L'obiettivo è l'assenza di sintomi nella vita quotidiana e il ritorno alle precedenti attività sportive [20].
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Bibliografia
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PD Dr. M. Herbort, Prof. Dr. C. Fink:
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[18] Rapporto di valutazione «Rottura del LCA: trattamento chirurgico o conservativo?»
[20] Terapia delle lesioni del LCA, Comitato legamenti del ginocchio AGA
Crediti immagine di copertina
Kari Stammen, Anatomia del ginocchio umano, identificata come di pubblico dominio, dettagli su Wikimedia Commons
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