Schulter Impingement - Subacromiales Impingement Syndrom
11. Februar 2020
Für die Bewegungen des Schultergürtels tragen 5 verschiedene Gelenke bei – das Glenohumeralgelenk, das Acromioclaviculargelenk, das Sternoclaviculargelenk, das subacromiale Gleitlager und der scapulathorakale Gleitraum. Aufgrund dieses anatomischen Aufbaus ergibt sich im Schultergürtel eine sehr grosse Beweglichkeit – allerdings ist er deshalb auch anfälliger für jegliche Verletzungen und Schulter – Schmerzen. Um den biomechanischen Bewegungsablauf optimal zu gewährleisten, muss zusätzlich zur Mechanik der 5 Schultergelenken, auch die Brustwirbelsäule frei beweglich sein.
Braus, Hermann, Braus 1921 148, als gemeinfrei gekennzeichnet, Details auf Wikimedia Commons
Der anatomische Aufbau des Schultergelenks
Das Glenohumeralgelenk (umgangssprachlich das Schultergelenk) besteht aus dem Caput humeri des Oberarmes und der Cavitas glenoidalis (Gelenkpfanne) am Schulterblatt. Als typisches Kugelgelenk ist das Glenohumeralgelenk massgebend für die grosse Beweglichkeit des Schultergürtels.
Die Gelenkfläche des Caput humeri ist drei- bis viermal grösser als die Gelenkfläche der Cavitas glenoidalis, was zur grossen Beweglichkeit der Schulter beiträgt, allerdings auf Kosten der Stabilität. Das faserknorpelige Labrum glenoidale (Gelenklippe) am Pfannenrand hat die Funktion diese Inkongruenz zusammen mit dem ganzen Kapsel-Band-Apparat auszugleichen und die Stabilität des Schultergelenks zu verbessern. Die Stabilität wird jedoch hauptsächlich durch die kräftige Schultermuskulatur gewährleistet.
Das Acromion (Schulterdach) und die Clavicula (Schlüsselbein) bilden das Acromioclaviculargelenk. Bei Bewegungen des Armes ab Schulterhöhe rotiert die Clavicula um die eigene Achse. Durch Bänder (Ligg. acromioclaviculare, coracoacromiole und coracoclaviculare) wird das Acromioclaviculargelenk in seiner Position während der longitudinale und craniocaudalen Drehbewegung der Clavicula gehalten.
Dasselbe gilt für das Sternoclaviculargelenk – gebildet von Clavicula und dem Brustbein (Sternum) – am anderen Ende der Clavicula. Beim Sternoclaviculargelenk gibt es noch den Discus articularis (ähnlich einer Bandscheibe), um die Inkongruenz der Gelenksflächen der Clavicula und des Sternums auszugleichen.
Nach längerer Schonhaltung des Armes kann es zu Verklebungen des Kapsel-Band-Apparates kommen – dies betrifft sowohl die Bänder des Acromioclaviculargelenks, des Sternoclaviculargelenks als auch des Glenohumeralgelenks. Dies führt zu Einschränkungen der Beweglichkeit und des biomechanischen Bewegungsablaufes. Im schlimmsten Fall kann eine Verklebung oder Schrumpfung der Kapsel über die Zeit zusammen mit Komplikationen hin zu einer Frozen Shoulder führen mit teils massiven Bewegungseinschränkungen.
Der scapulathorakle Gleitraum und das subacromiale Gleitlager sind keine echten Gelenke, spiele allerdings eine sehr wichtige Rolle für die Biomechanik der Schulter. Der scapulathorakale Gleitraum beschreibt die Bewegung des Schulterblattes (Scapula) auf dem Brustkorb. Dazwischen liegen die Muskeln subscapularis und serratus anterior. Bei Schulterproblemen zeigt sich oft, dass die Scapula nicht ausreichend auf dem Brustkorb fixiert werden kann und somit die Scapula bei Bewegungen frühzeitig mitläuft.
Das subacromiale Gleitlager ist der Raum zwischen Acromion und Caput humeri und besteht aus den zwei Schleimbeuteln zwischen dem Acromion und der Rotatorenmanschette. Hierbei spielt die Rotatorenmanschette bestehend aus den Muskeln infraspinatus, supraspinaturs, subscapularis und teres minor eine zentrale Rolle. Die Rotatorenmanschette trägt als Hauptbestandteil zur Zentrierung des Caput humeri in der Cavitas glenoidalis bei. Ist einer dieser Muskeln zu schwach, nach Verletzung überlastet oder aufgrund repetitiver Bewegungen überbeansprucht, wird die Zentrierung und somit der biomechanische Ablauf in der Schulter nicht mehr gewährleistet. Bei Verkalkungen oder Verdickungen der Supraspinatussehne, welche durch das subarcromiale Gleitlager zieht, kommt es zu einer ähnlichen Problematik.
Der Muscelus supraspinatus zieht unterhalb des Acromions durch, von der Fossa supraspinata an der Scapula an das Caput humeri. Ist die Funktion des M. supraspinatus beinträchtig, kommt es bei der Initialen Phase der Armabspreizung (Abduktion) zu Störungen. Wichtiger jedoch aufgrund der aussenrotatorischen Funktion des M. supraspinatus, ist die Zentrierung des Caput humeri nach dorsal in der Cavitas glenoidalis. Fehlt diese Zentrierung, kommt es v.a. beim seitlichen Abheben des Armes zu einer Einengung im subarcomialen Gleitlager – das Caput humeri gleitet zu schnell nach cranial und das Tuberculum majus am Caput humeri dreht nicht zeitig nach dorsal so dass es am Acromion anschlägt und somit die Strukturen im Subacromialraum einklemmt. Bei jeglicher Bewegung des Armes Überkopf führt diese Mechanik zu einer Reizung der Supraspinatussehne, wodurch oftmals auch die Schleimbeutel und die mit ihnen korrespondierende Gelenkkapsel entzündliche Zeichen aufweisen. Der bereits sehr enge subacromiale Raum wird durch die Schwellung weiter eingeengt. Dadurch entstehen verständlicherweise zusätzliche Probleme und Schmerzen. Dieses Krankheitsbild nennt man Schulter Impingement oder subacromiales Impingement Syndrom.
Braus, Hermann, Braus 1921 147, als gemeinfrei gekennzeichnet, Details auf Wikimedia Commons
Behandlung des Subacromiales Impingementsyndrom – subacromiale Dekompression, ja oder nein?
Die subacromiale Dekompression (Acromioplastik) ist eine weitverbreitete minimalinvasive Operationstechnik beim Schulter Impingement Syndrom.
Die Operation dauert in der Regel eine Stunde und geschieht unter Vollnarkose. Durch kleine Hautöffnungen (in der Regel 3 à ca. 2 Nahtstiche) werden die Operationsinstrumente eingeführt. Während der Operation wird Knochen an der Unterseite des Acromions abgetragen und eventuell die Bursa entfernt (Bursektomie), wodurch mehr Platz im subacromialen Gleitraum entsteht und der Engpass aufgelöst werden sollte. Des weiteren repariert der Chirurg allfällige Schäden an den Sehnen.
Wie bereits im Beitrag Meniskusverletzungen bei arthrotischem Knie: Arthroskopie ja oder nein?, stellen wir uns bei BodyLab | Osteopathie und Physiotherapie | Rehabilitation und Training | Zürich immer die Frage, welchen Mehrwert eine Operation für den Patienten hat.
In einem kürzlich veröffentlichen Review [1] wurden 9 Studien mit insgesamt 1014 Patienten im Alter von 43 bis 57 Jahren auf Schmerzen, Gelenksfunktion, Global Perceived Effect (GPE), und Lebensqualität jeweils 6 und 12 Monate postoperativ untersucht. Die Kontrollgruppen der Studien bestanden aus aktiver Physiotherapie (6 Studien), Placebo-OP (2 Studien), Laserbehandlungen (1 Studie), einer alleinigen Bursektomie (1 Studie) sowie abwarten (1 Studie).
Folgende Ergebnisse wurden für die jeweiligen Untersuchungsfaktoren gefunden:
*moderate Evidenz aufgrund ungenauen Messwerden
Bisher war bekannt, dass die Acromioplastik eine verbreitete Standard-Prozedur bei subacromialen Impingement ist. Eindeutige Vorzüge gegenüber konservativer Therapie (Übungen/Training, Physiotherapie) konnte bisher anhand von Studien nicht eindeutig nachgewiesen werden.
Neu zeigt sich vor allem im Vergleich von Acromioplastik mit der Placebo-OP keinen wesentlichen Unterschied was Schmerzen, Gelenksfunktion und Lebensqualität jeweils 6 bis 12-24 Monate postoperativ betrifft. Im Vergleich mit aktiver Physiotherapie gibt es einen kleinen, aber unbedeutenden Unterschied was die Schmerzlinderung (moderate Evidenz) betrifft und mindere hartnäckige Einschränkungen der Beweglichkeit/Gelenksfunktion (tiefe Evidenz).
In Konklusion sollte die subacromiale Dekompression als Standard-Lösung bei Schulter Impingement von Ärzten, Angehörige des Gesundheitswesens, Spitäler sowie den Kostenträger (Krankenkassen) überdacht werden.
Als Physiotherapeuten und Osteopathen empfehlen wir die Vor- und Nachteile einer Operation genau abzuwägen und wenn immer möglich erst mit dem konservativen Ansatz zu starten.
Konservative Therapiemöglichkeiten bei Schulter Impingement
Das Ziel der konservativen Behandlung in der Physiotherapie oder Osteopathie ist die Wiederherstellung der Biomechanik des Schultergürtels beim subacromialen bzw. Schulter Impingement Syndron, sowie die Stabilisation und Kräftigung der Schulter. Vor allem in der Osteopathie wird mittels manuellen Mobilisations- und Manipulationstechniken, sowie Faszial- und Weichteiltechniken, die Gelenke und Muskeln der Brustwirbelsäulen und des Schulterschultergürtels gelöst, um allfällige Schmerzen zu lindern und die Beweglichkeit zu verbessern.
Im physiotherapeutischen Bereich steht nach entzündungshemmende Massnahmen v.a. die Aktivierung der Rotatorenmanschette für die Stabilisation und die Zentrierung des Glenohumeralgelenks im Fokus. Weiterführend wird anhand aktiver Übungen der scapulothorakale Rhythmus erlernt, sowie die aktive Fixierung der Scapula auf dem Thorax.
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Osteopathie und Physiotherapie | Rehabilitation und Training
Zürich Altstetten
Literaturhinweise
Lähdeoja T, Karjalainen T, Jokihaara J, et al
British Journal of Sports Medicine Published Online First: 15 January 2019. doi: 10.1136/bjsports-2018-100486
Titelbildnachweis
Henry Vandyke Carter creator QS:P170,Q955620 Henry Gray author QS:P170,Q40319, Gray326, als gemeinfrei gekennzeichnet, Details auf Wikimedia Commons
