Ginocchio
Legamento crociato anteriore - Riabilitazione e prevenzione
Serie del blog - Legamento crociato anteriore (LCA) n. 2
Riabilitazione e prevenzione
Incidenza
Come già spiegato nel nostro primo articolo del blog sulle lesioni dei legamenti crociati e del ginocchio, le lesioni a questa articolazione e alle strutture coinvolte sono molto frequenti, in particolare a carico del legamento crociato anteriore. Lo riscontriamo regolarmente anche nel nostro studio BodyLab osteopatia e fisioterapia a Zurigo, dove trattiamo costantemente pazienti con lesioni al ginocchio. Secondo la statistica degli infortuni in Svizzera, tra il 2012 e il 2016 si sono verificati in media ogni anno circa 50'000 infortuni professionali e non professionali che hanno comportato una distorsione, lussazione o stiramento al ginocchio. I costi per queste lesioni al ginocchio sono ammontati in media a oltre 500 milioni di franchi svizzeri all'anno nello stesso periodo [1]. In uno studio decennale, Majewski, Habelt e Steinbrück hanno classificato in diverse categorie tutti gli infortuni sportivi al ginocchio registrati presso di loro [2]. In totale, in questo periodo sono state registrate 7'769 lesioni al ginocchio, di cui 3'482 hanno coinvolto i legamenti crociati, i legamenti collaterali o i menischi; queste sono state raggruppate come lesioni interne del ginocchio. Quasi la metà di tutte le lesioni interne del ginocchio ha riguardato esclusivamente il legamento crociato anteriore (LCA) [2].
Costi e conseguenze di una rottura del legamento crociato anteriore
Queste lesioni non solo costano annualmente al sistema sanitario diversi milioni di franchi, ma i traumi acuti al ginocchio possono anche portare, a causa dei processi biochimici nell'articolazione, a patologie degenerative come la condropatia o l'osteoartrite. Con l'avanzare dell'età, questi problemi secondari possono comportare maggiori limitazioni nella vita quotidiana e nello sport, oltre a causare costi superiori rispetto a quelli della sola lesione iniziale [3]. Myklebust e Bahr hanno persino dimostrato che il 50-100% delle donne che hanno subito una rottura del LCA presenterà segni radiologici di gonartrosi nei 10-20 anni successivi [4]. Il gruppo di esperti della Società Tedesca del Ginocchio (DKG) descrive inoltre nella sua revisione il fatto che il 7-24% dei pazienti operati al LCA subisce anche una rottura del legamento crociato al ginocchio sano [5]. Nei giovani pazienti (<26 anni) che praticano uno sport ad alto rischio (ad es. calcio, pallavolo, pallamano), quasi un atleta su quattro subisce un secondo infortunio al LCA dopo essere tornato alla propria disciplina ad alto rischio. Ciò accade più frequentemente nella fase iniziale del Return-to-Play (RTP), una volta conclusa la riabilitazione [6]. Rispetto ai giovani sani non infortunati, il rischio di una lesione del LCA nei pazienti con ricostruzione aumenta quindi da 30 a 40 volte [6].
Inoltre, le donne dopo la pubertà che praticano gli stessi sport degli uomini sono esposte, già al momento della lesione primaria, a un rischio da 2 a 10 volte superiore di lesione del LCA a causa di diversi fattori, come l'equilibrio ormonale o il controllo neuromuscolare [7].
Per saperne di più sull'anatomia e la funzione dei legamenti crociati, consulta il nostro primo articolo del blog.
Fattori di rischio
La letteratura descrive diversi fattori di rischio che possono favorire una rottura del LCA. Questi fattori di rischio sono suddivisi in due categorie: da un lato i fattori di rischio estrinseci, come condizioni meteorologiche, abbigliamento, attrezzatura o superficie di gioco; dall'altro i fattori di rischio intrinseci. I fattori di rischio intrinseci possono essere, tra gli altri, di natura anatomica, fisiologica, neuromuscolare, genetica o biomeccanica [12].
Tra i fattori di rischio anatomici si intendono soprattutto la lunghezza, la larghezza e il volume dei legamenti crociati. Inoltre, esistono differenze nell'inclinazione dei legamenti crociati, che influenzano a loro volta il rischio di una lesione del LCA.
Secondo lo studio di Quatman et al., la combinazione di traslazione tibiale anteriore e rotazione interna della tibia, così come l'abduzione e la traslazione tibiale anteriore, ha comportato un carico da 3,9 a 4,6 volte superiore sul LCA rispetto alle normali condizioni di atterraggio [18].
L'atterraggio in valgo del ginocchio aumenta ulteriormente il carico sul LCA, poiché in questa posizione la forza di reazione al suolo è maggiore. Ciò comporta un rischio accresciuto di rotture del LCA, soprattutto nelle donne. Nelle rotture del LCA «non-contact», il baricentro del corpo si trova spesso dietro al ginocchio interessato. Attraverso la contrazione del muscolo quadricipite femorale, la tibia viene traslata anteriormente, mettendo in tensione il LCA. Per non perdere l'equilibrio, l'anca si flette, provocando un'ulteriore contrazione del quadricipite femorale. A causa dello svantaggio della leva meccanica, la muscolatura ischiocrurale non riesce più a sostenere a sufficienza il LCA posteriormente. Di conseguenza, il LCA è esposto a un carico maggiore e il rischio di rottura aumenta in questa posizione [11, 18].
Come fattori di rischio neuromuscolari, Myers et al. descrivono la ridotta forza della muscolatura ischiocrurale rispetto alla forza del muscolo quadricipite [19]. Inoltre, Pfeifer et al. sono riusciti a dimostrare che la muscolatura ischiocrurale si affatica più rapidamente, aumentando lo squilibrio tra il quadricipite e gli ischiocrurali [12]. Anche questo porta a un aumento del rischio di rotture del LCA.
Inoltre, viene evidenziato che i fattori di rischio biomeccanici, ossia la tecnica di atterraggio errata e la posizione del ginocchio, possono essere modificati attraverso programmi di allenamento neuromuscolare, rappresentando così un'importante strategia di prevenzione delle lesioni (Hewett, Myer e Ford [17]).
Dallo studio di Nessler, Denney e Sampley emerge che la posizione di valgo con un controllo neuromuscolare limitato del ginocchio rappresenta il pericolo maggiore per una lesione del LCA [13]. Questi fattori di rischio vengono trattati preventivamente attraverso un allenamento mirato. L'allenamento neuromuscolare è considerato a oggi l'unico metodo efficace per ridurre l'incidenza delle rotture del LCA [7].
Meccanismi di lesione
Per analizzare in modo più specifico le lesioni del LCA, queste vengono suddivise in base ai diversi meccanismi traumatici. Per «non-contact injury» si intende il meccanismo di lesione in cui nessun contatto esterno con un'altra persona o un avversario ha provocato il trauma. Le lesioni «non-contact» costituiscono circa il 72-95% di tutte le lesioni del LCA [14, 15]. Si parla invece di «contact injury» quando una forza diretta agisce sul ginocchio, causando la lesione [16]. Le lesioni del LCA con contatto esterno ma senza trasmissione diretta della forza sul ginocchio vengono definite dagli autori come «non-contact injury» con disturbo [17]. Nella pallamano, secondo uno studio di Olsen et al., ci sono due schemi di movimento principalmente responsabili delle lesioni «non-contact» del LCA [16]: l'atterraggio su una gamba sola dopo un tiro in sospensione e il cambio di direzione rapido in finta; entrambi determinano una posizione di valgo del ginocchio in leggera flessione con rotazione della tibia.
Approfondiamo altri meccanismi di lesione frequenti, come ad esempio negli incidenti sugli sci o nel calcio, qui nel nostro primo articolo del blog.
Intervento chirurgico vs. trattamento conservativo
Sebbene si ricerchino intensamente le opzioni di trattamento ottimali per la rottura del LCA, mancano studi di alta qualità sulla gestione di questo infortunio. Al momento, per gli sportivi le misure chirurgiche vengono spesso preferite alla terapia conservativa, soprattutto quando si tratta di pazienti che presentano lesioni concomitanti al menisco o al legamento collaterale mediale, oppure in presenza di una marcata sensazione di instabilità [8, 9]. La riabilitazione dopo una rottura del LCA con successivo trattamento chirurgico dura diversi mesi. La letteratura indica tempistiche diverse a seconda dello sport, che variano da circa 6 a 13 mesi. Al momento, tuttavia, non ci sono ancora dati sufficienti per valutare se atleti di discipline diverse necessitino di periodi di riabilitazione differenti prima di poter tornare alla loro attività. Ciononostante, l'83% degli atleti d'élite torna a praticare il proprio sport dopo la ricostruzione del LCA [10].
Conclusioni
Le lesioni al ginocchio e, in particolare, le lesioni del legamento crociato anteriore (con o senza il coinvolgimento di altre strutture articolari) figurano tra i traumi sportivi e quotidiani più frequenti a carico dell'apparato locomotore.
Non è ancora del tutto chiaro se l'intervento chirurgico sia strettamente necessario; la scelta deve essere valutata attentamente caso per caso.
L'allenamento neuromuscolare è considerato a oggi l'unico metodo efficace per ridurre l'incidenza delle rotture del LCA.
Un ritorno alla vita quotidiana e allo sport è possibile nella stragrande maggioranza dei casi. I pericoli principali si riscontrano tuttavia nella fase di Return to Play (RTP), in cui molti atleti subiscono un secondo infortunio.
Nel nostro prossimo articolo del blog sui legamenti crociati esamineremo più da vicino le possibilità di trattamento.
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Scopri di più sulla nostra pagina dedicata alla rottura del legamento crociato.
Bibliografia
KSUV
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Crediti per l'immagine di copertina
Mak-Ham Lam, Daniel TP Fong, Patrick SH Yung, Eric PY Ho, Wood-Yee Chan and Kai-Ming Chan, ACLI 18, CC BY-SA 2.0
