Ginocchio
Legamento crociato anteriore - Riabilitazione e prevenzione
Serie di blog - Legamento crociato anteriore (LCA) N. 2
Riabilitazione e prevenzione
Incidenza
Come già descritto nel nostro primo blog sulle lesioni dei legamenti crociati e del ginocchio , le lesioni a questa articolazione e alle strutture coinvolte sono molto frequenti, in particolare per quanto riguarda il legamento crociato anteriore. Lo riscontriamo regolarmente anche nel nostro studio BodyLab Osteopatia e Fisioterapia a Zurigo, dove trattiamo costantemente pazienti con traumi al ginocchio. Secondo le statistiche sugli infortuni in Svizzera, tra il 2012 e il 2016 si sono registrati in media circa 50.000 infortuni professionali e non professionali all'anno in cui il ginocchio ha subito lussazioni, distorsioni o stiramenti. I costi medi per queste lesioni al ginocchio hanno superato i 500 milioni di franchi svizzeri all'anno nello stesso periodo [1]. In uno studio durato dieci anni, Majewski, Habelt e Steinbrück hanno classificato in diverse categorie tutti i traumi sportivi al ginocchio registrati presso la loro struttura [2]. In questo periodo sono state registrate complessivamente 7.769 lesioni al ginocchio, di cui 3.482 interessavano i legamenti crociati, i legamenti collaterali o i menischi; queste sono state raggruppate come lesioni interne del ginocchio. Quasi la metà di tutte le lesioni interne del ginocchio ha interessato esclusivamente il legamento crociato anteriore (LCA) [2].
Costi e conseguenze di una rottura del legamento crociato anteriore
Questi infortuni non solo costano diversi milioni di franchi all'anno al sistema sanitario, ma i traumi acuti al ginocchio possono anche portare a malattie degenerative come la condropatia o l' osteoartrite a causa dei processi biochimici nell'articolazione. Questi problemi secondari possono causare maggiori limitazioni nella vita quotidiana e nello sport con l'avanzare dell'età, oltre a generare costi più elevati rispetto alla sola lesione iniziale [3]. Myklebust e Bahr hanno addirittura dimostrato che il 50-100% delle donne che hanno subito una rottura del LCA presenterà segni radiologici di artrosi del ginocchio nei successivi 10-20 anni [4]. Nel suo articolo di revisione, il gruppo di esperti della Società Tedesca del Ginocchio (DKG) descrive inoltre il fatto che il 7-24% dei pazienti con LCA operato subisce una rottura del legamento crociato anche al ginocchio sano [5]. Nei pazienti giovani (<26 anni) che praticano sport ad alto rischio (es. calcio, pallavolo, pallamano), quasi un atleta su quattro subisce un secondo infortunio al LCA dopo il ritorno alla propria attività sportiva. Ciò accade più frequentemente nella fase iniziale di Return-to-Play (RTP), subito dopo il completamento della riabilitazione [6]. Rispetto ai giovani sani che non hanno subito infortuni, il rischio di una nuova lesione del LCA nei pazienti sottoposti a ricostruzione aumenta quindi da 30 a 40 volte [6].
Inoltre, a causa di vari fattori come l'equilibrio ormonale o il controllo neuromuscolare, le donne dopo la pubertà che praticano lo stesso sport degli uomini sono esposte a un rischio di lesione primaria del LCA da 2 a 10 volte superiore [7].
Puoi trovare maggiori informazioni sull'anatomia e la funzione dei legamenti crociati nel nostro primo blog.
Fattori di rischio
La letteratura descrive diversi fattori di rischio che possono favorire una rottura del LCA. Questi fattori di rischio si dividono in due categorie. Da un lato ci sono i fattori di rischio estrinseci come le condizioni meteorologiche, l'abbigliamento, il materiale o la superficie di gioco. Dall'altro ci sono i fattori di rischio intrinseci. I fattori di rischio intrinseci possono essere, tra gli altri, di natura anatomica, fisiologica, neuromuscolare, genetica o biomeccanica [12].
I fattori di rischio anatomici si riferiscono principalmente alla lunghezza, alla larghezza e al volume dei legamenti crociati. Esistono inoltre differenze nell'angolo dei legamenti crociati, che influiscono anch'esse sul rischio di lesione del LCA.
Secondo lo studio di Quatman et al., la combinazione di traslazione tibiale anteriore e rotazione interna della tibia, così come l'abduzione e la traslazione tibiale anteriore, ha portato a una sollecitazione del LCA da 3.9 a 4.6 volte superiore rispetto a una normale condizione di atterraggio [18].
L'atterraggio in valgo dinamico del ginocchio aumenta ulteriormente la sollecitazione sul LCA, poiché la forza di reazione al suolo è maggiore in questa posizione. Ciò comporta un rischio elevato di rottura del LCA, soprattutto nelle donne. Nelle rotture del LCA da "non contatto", il centro di gravità del corpo si trova spesso dietro il ginocchio interessato. La contrazione del muscolo quadricipite femorale spinge la tibia in avanti, mettendo in tensione il LCA. Per non perdere l'equilibrio, l'anca si flette, provocando una contrazione ancora maggiore del quadricipite. A causa di un braccio di leva sfavorevole, la muscolatura ischiocrurale non riesce più a supportare a sufficienza il LCA posteriormente. Di conseguenza, il LCA è esposto a una sollecitazione eccessiva e il rischio di rottura aumenta notevolmente in questa posizione [11, 18].
Come fattori di rischio neuromuscolari, Myers et al. descrivono la ridotta forza della muscolatura ischiocrurale rispetto alla forza del quadricipite [19]. Allo stesso modo, Pfeifer et al. sono riusciti a dimostrare che la muscolatura ischiocrurale si affatica più rapidamente, aumentando lo squilibrio tra quadricipite e ischiocrurali [12]. Anche questo porta a un rischio maggiore di rottura del LCA.
Inoltre, viene evidenziato come i fattori di rischio biomeccanici, ossia la tecnica di atterraggio errata e la posizione del ginocchio, possano essere modificati attraverso programmi di allenamento neuromuscolare, rappresentando così un'importante strategia per la prevenzione degli infortuni (Hewett, Myer e Ford [17]).
Nessler, Denney e Sampley concludono dal loro studio che la posizione in valgo associata a un limitato controllo neuromuscolare del ginocchio rappresenta il pericolo maggiore per una lesione del LCA [13]. Questi fattori di rischio vengono trattati in modo preventivo tramite un allenamento mirato. L'allenamento neuromuscolare è finora considerato l'unico metodo efficace per ridurre l'incidenza delle rotture del LCA [7].
Meccanismi di lesione
Per poter analizzare in modo più specifico le lesioni del LCA, esse vengono suddivise in diversi meccanismi di lesione. Per "Non-Contact Injury" (lesione da non contatto) si intende il meccanismo di lesione in cui nessun impatto esterno da parte di un'altra persona o di un avversario ha causato l'infortunio. Le lesioni da non contatto rappresentano circa il 72-95% di tutte le lesioni del LCA [14, 15]. Si parla invece di "Contact Injury" (lesione da contatto) quando una forza diretta agisce sul ginocchio, provocando la lesione [16]. Le lesioni del LCA con l'intervento di un avversario ma senza trasmissione diretta di forza sul ginocchio vengono definite dagli autori come "Non-Contact Injury" con disturbo [17]. Nella pallamano, secondo uno studio di Olsen et al., ci sono due modelli di movimento principalmente responsabili della lesione del LCA da non contatto [16]. Entrambe le situazioni, l'atterraggio monopodalico dopo un tiro in sospensione e il cambio di direzione rapido, determinano una posizione di valgo del ginocchio in leggera flessione con rotazione della tibia.
Analizziamo più in dettaglio altri meccanismi di lesione comuni, come ad esempio negli incidenti sugli sci o nel calcio, nel nostro primo blog qui.
Chirurgia vs. trattamento conservativo
Nonostante la ricerca intensiva di opzioni di trattamento ottimali per la rottura del LCA, mancano studi di alta qualità sulla gestione di questa lesione. Attualmente, per gli atleti si predilige spesso l'intervento chirurgico rispetto alla terapia conservativa. Soprattutto quando si tratta di pazienti che presentano lesioni associate al menisco o al legamento collaterale mediale, oppure in presenza di una marcata sensazione di instabilità [8, 9]. La riabilitazione dopo una rottura del LCA con successivo trattamento chirurgico dura diversi mesi. La letteratura indica tempi diversi a seconda dello sport, che variano da circa 6 a 13 mesi. Al momento, tuttavia, non vi sono dati sufficienti per valutare se gli atleti di diverse discipline necessitino di periodi di riabilitazione differenti prima di poter tornare a praticare il proprio sport. Ciononostante, l'83% degli atleti d'élite ritorna alla propria attività sportiva dopo la ricostruzione del LCA [10].
Conclusione
Le lesioni del ginocchio e, in particolare, del legamento crociato anteriore (con o senza il coinvolgimento di altre strutture articolari) sono tra i più comuni infortuni quotidiani e sportivi dell'apparato locomotore.
Non è ancora chiaro se l'operazione sia strettamente necessaria; la decisione deve essere valutata attentamente caso per caso.
L'allenamento neuromuscolare è finora considerato l'unico metodo efficace per ridurre l'incidenza delle rotture del LCA.
Nella stragrande maggioranza dei casi è possibile ritornare alla vita quotidiana e allo sport. Tuttavia, i pericoli principali si nascondono nella fase di Return to Play (RTP), in cui molti atleti si infortunano una seconda volta.
Nel nostro prossimo blog sui legamenti crociati esamineremo più da vicino le opzioni di trattamento.
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Osteopatia e Fisioterapia | Riabilitazione e Allenamento
Zurigo Altstetten
Bibliografia
[1] Statistiche infortuni LAINF 2018
KSUV
Coordinamento per le statistiche dell'assicurazione contro gli infortuni LAINF, vol. 1, no. 1, pp. 1–64, 2018.
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Crediti immagine di copertina
Mak-Ham Lam, Daniel TP Fong, Patrick SH Yung, Eric PY Ho, Wood-Yee Chan e Kai-Ming Chan, ACLI 18, CC BY-SA 2.0
