Pied / Cheville
Traumatisme aigu par supination - Lésions ligamentaires du pied
Entorse en inversion, foulure, lésions ligamentaires ou déchirures ligamentaires du pied
Les lésions ligamentaires de la cheville (traumatismes en inversion, entorse de la cheville, déchirure ligamentaire) sont des blessures très fréquentes et courantes, que ce soit au quotidien suite à un simple faux pas ou, encore plus souvent, lors de diverses activités de loisirs et sportives (voir statistiques des accidents du bpa): la lésion de la cheville est l'une des blessures musculo-squelettiques de l'appareil locomoteur humain les plus fréquentes au monde.
Boldie, Sprained foot, marqué comme domaine public, détails sur Wikimedia Commons
Pourtant, chez nous à BodyLab ostéopathie et physiothérapie, rééducation et entraînement à Zurich, nous constatons selon l'hôpital ou le médecin des approches et des prises en charge médicales totalement différentes: du plâtre et des attelles avec ou sans cannes, aux bandes de taping, jusqu'à l'absence totale de soutien immobilisant avec une simple prescription de physiothérapie – cela surtout chez les médecins du sport…
En raison du nombre élevé de blessures, de nombreuses publications et études scientifiques se penchent sur ce sujet. Et nous aussi, chez BodyLab, avons effectué quelques recherches dans la littérature médicale.
Comme déjà mentionné dans notre blog sur les lésions du ligament croisé, différents pays disposent de leurs propres commissions / comités médicaux qui élaborent et publient des recommandations (guidelines) basées sur l'état actuel de la science pour ces blessures si fréquentes. Les guidelines sont des lignes directrices destinées à aider le thérapeute à évaluer si la cicatrisation d'une blessure évolue normalement ou non, et qui examinent et recommandent des interventions thérapeutiques adéquates. Elles fournissent un cadre et constituent une référence.
Nous trouvons que la directive néerlandaise «KNGF-Guideline for physical therapy in patients with acute ankle sprain» est un article important et de grande qualité: en Hollande, les patients peuvent en effet consulter directement un physiothérapeute (sans ordonnance médicale), ce qui oblige le physiothérapeute à savoir précisément quoi faire et à quel moment! Il doit pouvoir se fier à son diagnostic différentiel – et parfaitement le maîtriser.
Anatomie et fonction des ligaments du pied – capsule
L'articulation du pied assure la liaison et donc la transmission des forces entre le corps/la jambe et le pied/le sol. Elle se compose de deux parties articulaires – l'articulation talo-crurale (supérieure), formée par la jonction de la fibula et du tibia (malléoles) avec le talus, et l'articulation sous-talienne (inférieure) où le talus repose sur le calcanéum.
La majeure partie de la stabilité de la cheville est assurée par l'agencement des os et par la structure capsulaire des nombreux ligaments. Les muscles entourant la cheville prennent leur origine dans la jambe et sont déviés par des rétinacles (structures ligamentaires) ou des incisures osseuses, à l'exception du tendon d'Achille. Ainsi, les muscles ne s'insèrent pas directement sur l'articulation de la cheville.
Médialement et latéralement, l'articulation est stabilisée par des ligaments. Du côté médial, le large ligament deltoïde s'étend en éventail de la malléole interne vers le talus, l'os naviculaire (os du tarse) et le calcanéum (talon). Anatomiquement, le ligament deltoïde se divise en 4 parties. Sa fonction principale est de stabiliser le pied contre l'affaissement (valgisation) et de freiner l'éversion. C'est l'un des ligaments les plus puissants du corps humain.
Henry Vandyke Carter creator QS:P170,Q955620 Henry Gray creator QS:P170,Q40319, Gray354, marqué comme domaine public, détails sur Wikimedia Commons
Sur la face externe, 3 ligaments distincts forment le ligament latéral externe – le ligament calcanéo-fibulaire et les ligaments talo-fibulaires antérieur et postérieur. Ils s'étendent respectivement de la malléole externe vers le calcanéum ou certaines parties du talus.
Henry Vandyke Carter creator QS:P170,Q955620 Henry Graycreator QS:P170,Q40319, Gray355, marqué comme domaine public, détails sur Wikimedia Commons
Rien qu'en observant les différences structurelles entre le ligament médial et les ligaments latéraux (largeur et disposition), on devine aisément que la face interne de la cheville est bien plus stabilisée par des structures passives. On peut d'ailleurs ressentir soi-même que le pied peut être mobilisé davantage vers l'intérieur que vers l'extérieur.
Si les ligaments latéraux «plus faibles» subissent une trop forte mise en tension lors d'un faux pas et d'une torsion du pied vers l'intérieur, des élongations de ces ligaments externes ou des déchirures ligamentaires peuvent facilement survenir.
Lésions et mécanismes lésionnels
En faisant un faux pas et en tordant le pied vers l'intérieur, un mouvement excessif se produit, ce qui affecte le plus souvent (et en premier) le lig. talo-fibulaire antérieur. Selon la gravité et la force exercée, ce ligament peut être étiré ou même se rompre. D'autres lésions capsulaires (la plupart des ligaments étant intimement liés à la capsule), d'autres déchirures ligamentaires du pied (par ex. le lig. bifurqué) ou même des lésions de la syndesmose (liaison entre le tibia et la fibula) peuvent survenir. Des arrachements osseux ou des fractures peuvent également se produire.
En raison de la forme anatomique quadrangulaire du talus, des lésions par impaction du cartilage articulaire dans la pince bimalléolaire de l'articulation supérieure avec contusion osseuse (bone bruise) sont également fréquentes. La bascule excessive du talus engendre une contrainte ponctuelle élevée dans l'articulation talo-crurale, à la suite de laquelle le patient ressent également des pathologies et des douleurs sur la face interne de l'articulation.
Processus de dépistage (Screening)
L'objectif est d'identifier le problème et les structures lésées, ainsi que de repérer les red flags (blessures graves comme des fractures). Les symptômes correspondent-ils aux signes cliniques connus d'une entorse de la cheville?
S'agit-il d'une entorse aiguë consécutive à un accident? Ou le problème réside-t-il dans une instabilité chronique ou fonctionnelle? Pour déceler ou exclure une fracture après un accident aigu, les critères d'Ottawa (Ottawa Ankle Rules) sont très utiles. Ils présentent une sensibilité de près de 100% (la sensibilité d'un test diagnostique indique chez combien de patients malades la maladie est réellement détectée par le test), mais seulement une spécificité modérée de 25 à 50% (indique, lors d'un diagnostic médical, la proportion de sujets sains chez qui l'absence de maladie est correctement identifiée).
Les critères d'Ottawa stipulent:
Si le patient ne peut pas faire quatre pas immédiatement après l'accident, ou
s'il ressent une sensibilité osseuse locale accrue au niveau du bord postérieur ou de la pointe des malléoles sur 4 points de palpation, ou
s'il ressent une sensibilité osseuse accrue au niveau de l'os naviculaire ou de la base du 5e métatarsien,
une consultation médicale avec radiographie est indiquée.
Processus diagnostique
L'objectif du bilan et du diagnostic en physiothérapie est de répondre, à l'aide d'informations médicales et d'autres données, à la question de savoir si la physiothérapie peut influencer et modifier les facteurs déclenchants et limitants ayant conduit à ce problème de santé chez le patient, et si cela est confirmé par le physiothérapeute.
Le processus diagnostique doit aboutir à un diagnostic physiothérapeutique!
Le thérapeute examine et détermine le caractère aigu et le degré de gravité de la lésion de l'appareil capsulo-ligamentaire en lien avec l'anamnèse et l'examen clinique. L'examen fonctionnel comprend des tests actifs (mobilité active, capacité à mettre du poids sur le pied), ainsi que des tests passifs et palpatoires. Ceux-ci doivent permettre d'évaluer de manière différentielle quelles structures sont atteintes (muscle, tendon, cartilage ou appareil capsulo-ligamentaire).
Ensuite, le thérapeute doit également comprendre dans quelle phase de cicatrisation se trouvent les tissus et si le processus de guérison se déroule normalement ou s'il s'écarte de la norme. Cela permet d'établir un pronostic et de donner des indications sur les approches physiothérapeutiques envisageables.
Thérapie
Nous recommandons de commencer le plus rapidement possible (dans les 5 jours à une semaine) des mesures de physiothérapie.
La thérapie varie selon l'ancienneté de la lésion et l'état (phase de cicatrisation) des tissus, ainsi que selon les pathologies ressenties par le patient.
En phase aiguë (0 à 3 jours après l'accident), des techniques antalgiques et décongestionnantes sont indiquées. En fonction de la douleur, une mise en charge partielle et l'élévation du pied blessé sont judicieuses pendant cette période! Un bandage compressif en cas de gonflement important peut également être envisagé à ce stade initial. Malgré tout, le pied et les orteils doivent être mobilisés activement autant que possible sans douleur.
Une part essentielle de tout traitement réside également dans l'explication et l'information transmises au patient!
Selon le degré de gravité et l'état de cicatrisation, il s'agit ensuite de reprendre progressivement la fonctionnalité et l'activité, en augmentant les sollicitations en fonction de la douleur. On débute par des exercices fonctionnels avec pour objectif de retrouver une amplitude de mouvement normale, de stimuler la stabilité et la coordination du pied, et de réapprendre à marcher normalement.
Au fil du temps s'ajoutent des exercices destinés à renforcer la force du pied et à améliorer la proprioception.
Comme déjà expliqué dans notre blog sur la cicatrisation, il n'existe pas de guérison plus rapide qu'une guérison optimale! Chez BodyLab, nous avons les connaissances nécessaires pour t'accompagner et te soutenir de manière optimale en cas de blessures de l'appareil locomoteur et du système musculo-squelettique. Pour soulager tes douleurs et pour identifier ou prévenir précocement les retards et complications (comme les infections ou les déficits ultérieurs). Pour un résultat optimal, le plus rapide et le meilleur possible.
Si tu as besoin de nous, nous sommes volontiers là pour toi!
Ton équipe BodyLab, tes spécialistes après une entorse, pour retrouver de bons appuis
Ostéopathie et physiothérapie | Rééducation et entraînement
Zurich Altstetten
Tu en apprendras davantage sur notre page consacrée à la déchirure ligamentaire de la cheville.
Références bibliographiques / Guidelines
KNGF-Guideline for Physical Therapy in patients with acute ankle sprain
Supplément du Dutch Journal of Physical Therapy, Volume 116 / Numéro 5 / 2006
KNGF-Flowchart for Physical Therapy in patients with acute ankle sprain / functional instability
Crédit de l'image de couverture
Harrygouvas, ANKLE SPRAIN 02b, CC BY-SA 3.0
Harrygouvas
