Lésion du ligament croisé
8 juillet 2019
Une blessure du ligament croisé est très courante dans le sport et les activités de loisirs, en raison des charges élevées associées à la grande mobilité du genou.
En raison de cette fréquence, le sujet est largement discuté et exploré dans la recherche scientifique.
Dans la dernière enquête « Sport Suisse » de l'Observatoire du sport et de l'activité physique (Office fédéral du sport OFSPO) de 2014, visant à dresser un tableau détaillé de la situation sportive actuelle de la population suisse, 35,4 % des personnes interrogées ont déclaré faire du ski [1]. Outre la randonnée (44,3 %), le vélo (38,3 %) et la natation (35,8 %), le ski est l'un des sports les plus populaires parmi les Suisses [1].
Comparé à la randonnée, le risque de blessure au genou et aux ligaments croisés, en particulier le ligament croisé antérieur (LCA), est beaucoup plus élevé lors du ski. Les données des dernières enquêtes par le Bureau de prévention des accidents en Suisse (bfu.ch) montrent qu'en moyenne 22 260 personnes par an se blessent en randonnée et environ 51 700 en ski [2] – 30,9 % de ces blessures touchent l'articulation du genou [3], surtout le ligament croisé antérieur. Nous le constatons à BodyLab, Ostéopathie et Physiothérapie, Réhabilitation et Entraînement à Zurich chaque hiver sans exception.
En dehors de la saison de ski, le football est l'un des sports de loisirs les plus répandus dans le monde, y compris en Suisse. Ce sport connaît également des blessures fréquentes des membres inférieurs, notamment au genou, comme l'indiquent les études [4].
Diverses études estiment qu'environ 17,6 % des blessures liées au football, qui se présentent ensuite aux urgences, concernent le genou [5,6,7,8,9].
La majorité de ces blessures en football résultent de mécanismes sans contact (85 % des blessures, sans implication d'un adversaire), bien que des blessures par contact dans les duels soient bien sûr possibles [10,11]
Anatomie et fonction du LCA
Le LCA fait partie des structures ligamentaires les plus importantes autour et dans l'articulation du genou. Avec le ligament croisé postérieur (LCP) et les ligaments latéraux, il contribue à stabiliser l'articulation du genou, en s'étendant de l'extrémité postérieure du fémur à l'avant de la tête du tibia.
Le tissu conjonctif dense du LCA est principalement composé de fibres de collagène de type I et est divisé par des fibres de type III en deux faisceaux principaux avec différentes fonctions. La partie antérieure-médiale mesure en moyenne 36 mm de long et est mise sous tension à partir de 30° de flexion du genou. La fonction principale du faisceau antérieur-médial est de stabiliser contre les translations tibiales antérieures, c'est-à-dire qu'il empêche la glissade du tibia vers l'avant.
Le faisceau postérieur-latéral mesure environ 18 mm de long et est mis sous tension en dessous de 30° de flexion. Cette partie du LCA sert, avec d'autres structures ligamentaires, à stabiliser les forces de rotation dans l'articulation du genou.
Le LCA n'est pas uniquement une structure stabilisante passive dans l'articulation du genou. Grâce aux corpuscules de Vater-Paccini et Ruffini ainsi qu'à d'autres terminaisons nerveuses libres dans la zone d'insertion du ligament, les sensations de vibration, les forces de traction et de cisaillement sont perçues. Ces informations servent à la perception de la position articulaire pour générer des réactions musculaires adaptées. Dans le cas du LCA, cela se traduit par une tension accrue des ischio-jambiers pour réduire la translation tibiale antérieure.
Mécanismes de blessure
Une blessure au ligament croisé peut être déclenchée par des mécanismes de contact ainsi que de non-contact.
Les mécanismes typiques de blessure et l'atteinte la plus fréquente du ligament croisé antérieur résultent d'une combinaison de torsion et de traumatisme de flexion du genou sous charge (forte flexion en valgus du genou (vers l'intérieur) lors d'une légère flexion du genou et rotation combinée).
Mécanismes de blessure dans le football
En raison des crampons qui fixent le pied au sol sur l'herbe, d'importantes charges incontrôlées peuvent agir sur le genou. Ainsi, 85 % de toutes les blessures du ligament croisé dans le football surviennent lors de situations sans contact [10,11]. Les analyses vidéo chez les footballeurs professionnels montrent également un risque accru de blessure du LCA lors de situations sans contact dans les premières 9 minutes du match, ainsi qu'un risque de blessure accru lors des activités de défense et de tacle [12,13,14].
Mécanismes de blessure dans le ski
Grâce à des analyses vidéo chez les skieurs alpins d'élite après une rupture du LCA, Bere et al. ont pu identifier trois mécanismes d'accident [15] :
Slip-Catch
Chasse-neige dynamique
Lors de l'atterrissage après des sauts
Slip Catch
Dans près de 50 % des cas, un mécanisme appelé slip-catch était la cause. Ici, le skieur a perdu le contact avec la neige avec le ski extérieur lors d'un virage. Après avoir retrouvé le contact avec la neige, le ski s'est coincé et une flexion accrue du genou, une rotation interne du tibia et un flambement du genou vers l'intérieur (position en valgus) se sont produits. Ce mécanisme entraîne souvent une blessure au ménisque médial et au ligament médial - appelé triade malheureuse.
Chasse-neige dynamique
Un autre scénario d'accident (15 %) était le chasse-neige dynamique. Ici, le skieur avait un déséquilibre et une attitude arrière exagérée, où la jambe la moins chargée dériva et le skieur se retrouva en position de grand écart. Le ski roula du bord extérieur vers le bord intérieur, se coinca dans la neige et plaça à nouveau le genou en position en valgus ainsi qu'une rotation interne du tibia.
Atterrissage après des sauts
Le dernier mécanisme (20 %) se produisit lors de l'atterrissage après des sauts. Le skieur a perdu l'équilibre, où le poids du corps a été repoussé vers l'arrière. En essayant de retrouver l'équilibre, une combinaison de compression accrue dans le genou et de grand décalage antérieur du tibia (mouvement du tibia par rapport au fémur vers l'avant), a exposé le LCA à des charges élevées.
Compte tenu que les skieurs professionnels subissent des forces beaucoup plus importantes en raison des vitesses et de l'équipement, ces mécanismes ne se traduisent pas complètement au sportif amateur. Les mouvements spécifiques (forte flexion, position en valgus et rotation interne du tibia) sont cependant les mêmes.
Chez le sportif amateur, les chutes dites forward twisting falls représentent 54 % des mécanismes d'accident les plus courants [16]. Ici, le ski se coince en virage, entraînant une position en valgus et une rotation interne du tibia.
Le deuxième scénario d'accident le plus courant est appelé backward twisting fall ou phantom foot [6]. Dans 26 % des cas, ce mécanisme de rupture se produit. Ici, le centre de gravité est décalé vers l'arrière suite à un abaissement du bassin (flexion excessive du genou) sur une jambe, que ce soit en virage ou après une chute, et le poids repose sur l'extrémité du ski. En combinaison avec des chaussures plutôt rigides, le tibia est poussé vers l'avant et le LCA se déchire.
Les traumatismes du genou s'accompagnent souvent de blessures associées (voir triade malheureuse, blessures du ligament médial, blessures du ménisque, lésions cartilagineuses, arthrose secondaire).
Facteurs contributifs / Équipement
Avec l'arrivée des skis carving, il a été montré que l'agressivité accrue du ski en raison de sa forme allongée combinée à des chaussures de ski rigides conduit à plus de blessures du LCA [15]. Les virages plus serrés peuvent être effectués et plus de vitesse est générée. Cela nécessite plus de force de la part du skieur et rend le contrôle de l'équipement plus difficile. En raison de la rigidité des chaussures de ski, le tibia est poussé vers l'avant lors des décalages de poids, ce qui augmente le stress sur le LCA. De plus, il a été montré dans les analyses vidéo que dans 100 % des cas de slip-catch, la fixation n'a pas relâché ou a relâché trop tard [15].
Biomechanics du genou après une rupture du LCA
En premier lieu, il y a une combinaison d'instabilité antérieure du genou avec translation tibiale antérieure et une instabilité en rotation. Cela a des effets sur toute la biomécanique du genou. Le centre de rotation dans l'articulation du genou se déplace vers le médial (côté intérieur). Cela conduit à une augmentation de la charge sur les ligaments latéraux (Ligg. Collaterale médiale et latérale) ainsi que sur les corne méniscales, ce qui charge davantage les surfaces cartilagineuses. Par exemple, le ligament médial est chargé jusqu'à 140 % plus, tandis que les structures postéro-externe doivent fournir jusqu'à 400 % plus de performances [17]. En marchant, cela se manifeste par une flexion prolongée pendant la phase à pleine charge et une augmentation de la translation tibiale antérieure vers la fin de la phase à pleine charge [17].
Opération ou traitement conservateur
Après une blessure au ligament croisé antérieur, il existe fondamentalement deux options – la reconstruction opératoire du LCA suivie de physiothérapie ou un traitement conservateur avec des mesures physiothérapeutiques – avec l'option d'une opération si nécessaire.
En Suisse, le Swiss Medical Board s'est également penché sur cette question (et a publié une fiche d'information [19]) : Après une recherche littéraire approfondie, le comité a conclu qu'un résultat satisfaisant peut être obtenu à la fois avec une approche opératoire et conservatrice – les activités physiques antérieures peuvent être reprises dans la plupart des cas. Cela est démontré par des études qui ont mené une évaluation des résultats un an, cinq ans et jusqu'à 15 ans après une blessure au ligament croisé. Aucune différence significative n'est observée lors de la comparaison entre le traitement conservateur et l'opération [18].
Avec un traitement conservateur, il est possible qu'en cas d'instabilité persistante du genou au cours du traitement, une opération puisse encore être réalisée sans perte de temps.
Conclusion : « Dans le choix de la méthode de traitement, les avantages et les inconvénients respectifs (notamment le risque opératoire) doivent être soigneusement examinés ; une seconde opinion peut être obtenue. » [19]
Thérapie conservatrice
L'objectif de la thérapie conservatrice et la physiothérapie après une blessure au ligament croisé est de restaurer la mobilité physiologique, ainsi que la stabilisation de l'articulation du genou et de l'axe de la jambe. Après des blessures, le corps réagit par certains processus biologiques (phase inflammatoire, phase de prolifération, phase de remodelage) que le physiothérapeute doit prendre en compte pour permettre une guérison et une restauration des fonctions aussi rapides que possible.
Selon les phases de guérison, des objectifs à court, moyen et long terme émergent pour les thérapeutes et les patients. Au cours des 1-2 premières semaines (phase inflammatoire), la réduction de l'enflure et le soulagement de la douleur par des mesures passives telles que le drainage lymphatique et des mouvements sans charge sont certainement des sujets centraux du traitement [20].
Au cours de la phase de prolifération (3ème-6ème semaine), l'accent est mis sur la récupération de la mobilité, l'augmentation progressive de la charge (éventuellement réduction de l'utilisation des cannes, de la charge partielle à la charge totale), l'amélioration de la stabilité et le renforcement des déficits musculaires dans les chaînes cinétiques fermées. Cela se fait par des exercices passifs et actifs [20].
À partir de la 7ème semaine post-traumatique (phase de remodelage), la restauration complète de la stabilité de l'axe de la jambe (axe hanche-jambe) et le renforcement musculaire grâce à des exercices de résistance en salle de sport sont essentiels. L'objectif est l'absence de douleur dans la vie quotidienne et le retour aux activités sportives antérieures [20].
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Références
[1] Activité sportive et intérêt sportif de la population suisse.
Lamprecht, M., Fischer, A. & Stamm, H.P.
Sport Suisse 2014 : Activité sportive et intérêt sportif de la population suisse. Macolin : Office fédéral du sport OFSPO.
[2] Blessés par sport et âge, Ø 2010–2014
[3] Localisation des blessures chez les assurés LAA par sport (par 100 blessés), Ø 2008–2012
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[17] Rupture du ligament croisé antérieur. Conséquences biomécaniques sur l'articulation du genou
PD Dr. M. Herbort, Prof. Dr. C. Fink :
dans : Arthroskopie (01/2015)
[18] Revue du rapport technique « Rupture du LCA : traitement opératoire ou conservateur ? »
[20] Thérapie post-rupture du LCA, Comité AGA Genou-Ligament
Crédits photo de couverture
Kari Stammen, Anatomie du genou humain, désignée comme étant dans le domaine public, détails sur Wikimedia Commons
