Genou
Lésion du ligament croisé
En raison des contraintes élevées associées à une grande mobilité du genou, une lésion du ligament croisé est très fréquente, en particulier dans le sport et les activités de loisirs.
En raison de cette fréquence, le sujet est également largement discuté et étudié par la communauté scientifique.
Lors de la dernière enquête «Sport Suisse» menée en 2014 par l' Observatoire Sport et activité physique (Office fédéral du sport OFSPO), qui visait à brosser un tableau détaillé de la pratique sportive actuelle de la population suisse, 35.4% des personnes interrogées ont indiqué faire du ski [1]. Avec la randonnée (44.3%), le cyclisme (38.3%) et la natation (35.8%), le ski fait partie des sports préférés des Suisses [1].
Par rapport à la randonnée, le risque de blessure au genou et aux ligaments croisés, en particulier au ligament croisé antérieur (LCA), est toutefois bien plus élevé lors de la pratique du ski. Les données de la dernière enquête du Bureau de prévention des accidents en Suisse (bpa.ch) ont montré qu'en moyenne 22’260 personnes par an se blessent en faisant de la randonnée et environ 51’700 à ski [2] – 30.9% de ces blessures concernent l'articulation du genou [3], principalement le ligament croisé antérieur. Chez BodyLab, ostéopathie et physiothérapie, réhabilitation et entraînement à Zurich, nous le constatons chaque hiver à nouveau.
En dehors de la saison de ski, le football est l'un des sports de loisir les plus populaires au monde, y compris en Suisse. Dans ce sport également, des blessures des membres inférieurs surviennent fréquemment, en particulier au genou, comme le confirment plusieurs études [4].
Diverses études estiment que jusqu'à environ 17.6% des blessures liées au football prises en charge aux urgences concernent le genou [5,6,7,8,9].
La majorité de ces blessures au football sont causées par des mécanismes sans contact (85% des blessures, sans implication d'un adversaire), bien que des blessures avec contact lors d'un duel soient évidemment aussi possibles [10,11]
Anatomie et fonction du LCA
Le LCA fait partie des structures ligamentaires les plus importantes autour et à l'intérieur de l'articulation du genou. En collaboration avec le ligament croisé postérieur (LCP) et les ligaments collatéraux, il contribue à la stabilisation de l'articulation du genou en s'étendant de l'extrémité postérieure du fémur à la partie antérieure du plateau tibial.
Le tissu conjonctif dense du LCA est principalement constitué de fibres de collagène de type I et est divisé par des fibres de type III en deux faisceaux principaux ayant des fonctions distinctes. La partie antéro-médiale mesure en moyenne 36mm de long et se met en tension à partir d'une flexion du genou de 30°. La fonction principale du faisceau antéro-médial est la stabilisation contre les translations tibiales antérieures, c'est-à-dire qu'il empêche le tibia de glisser vers l'avant.
Le faisceau postéro-latéral mesure environ 18mm de long et se tend en dessous de 30° de flexion. Cette partie du LCA sert, avec d'autres structures ligamentaires, à stabiliser les forces de rotation dans l'articulation du genou.
Le LCA n'est pas seulement une structure stabilisatrice passive dans l'articulation du genou. Grâce aux corpuscules de Pacini et de Ruffini, ainsi qu'à d'autres terminaisons nerveuses libres dans la zone d'insertion du ligament, les sensations de vibration, de tension et les forces de cisaillement sont perçues. Ces informations servent à la perception de la position de l'articulation afin de générer des réponses musculaires adaptées. Dans le cas du LCA, il s'agit d'une augmentation de la tension des ischio-jambiers pour réduire la translation tibiale antérieure.
Mécanismes lésionnels
Une lésion du ligament croisé peut être déclenchée par des mécanismes avec ou sans contact.
Les mécanismes d'apparition typiques et la cause la plus fréquente d'une lésion du ligament croisé antérieur résultent d'une combinaison de torsion et d'effondrement en valgus de l'articulation du genou sous charge (fort effondrement du genou en valgus (vers l'intérieur) avec une légère flexion du genou et une rotation combinée).
Mécanismes de blessure au football
En raison des chaussures à crampons qui fixent le pied au sol dans l'herbe, des contraintes incontrôlées considérables peuvent s'exercer sur le genou. Ainsi, 85% de toutes les blessures du ligament croisé au football résultent de situations sans contact [10,11]. Les analyses vidéo chez les footballeurs professionnels montrent également un risque accru de lésion du LCA lors de situations sans contact durant les 9 premières minutes du match, ainsi qu'un risque plus élevé de blessures lors d'actions défensives et de tacles [12,13,14].
Mécanismes de blessure dans le ski
À l'aide d'analyses vidéo chez des skieurs alpins d'élite après une rupture du LCA, Bere et al. ont pu identifier trois mécanismes d'accident [15]:
Slip-Catch
Chasse-neige dynamique
À la réception de sauts
Slip Catch
Dans près de 50% des cas, un mécanisme dit de slip-catch était en cause. Le skieur perdait alors le contact de la neige avec le ski extérieur pendant un virage. Après avoir repris contact avec la neige, le ski accrochait et entraînait une flexion accrue du genou, une rotation interne du tibia et un effondrement du genou vers l'intérieur (position en valgus). Ce mécanisme entraîne souvent également une lésion du ménisque interne ainsi que du ligament collatéral médial – appelée la triade malheureuse (Unhappy Triad).
Chasse-neige dynamique
Un autre déroulement d'accident (15%) était le chasse-neige dynamique. Le skieur était déséquilibré vers l'arrière, la jambe la moins chargée dérivait et le skieur se retrouvait dans une position de grand écart. Le ski passait de la carre extérieure à la carre intérieure, s'accrochait dans la neige et remettait le genou en position de valgus associée à une rotation interne du tibia.
Réception de sauts
Le dernier mécanisme (20%) survenait lors de la réception de sauts. Le skieur perdait l'équilibre et le poids du corps était repoussé vers l'arrière. En essayant de retrouver l'équilibre, une combinaison d'une compression accrue dans le genou et d'un important déplacement tibial antérieur (mouvement du tibia vers l'avant par rapport au fémur) soumettait le LCA à des contraintes trop élevées.
Si l'on considère que chez les skieurs professionnels, des forces bien plus importantes sont en jeu en raison de la vitesse et du matériel, ces mécanismes ne sont pas entièrement transposables au sportif amateur. Les différents facteurs de mouvement (forte flexion, position en valgus et rotation interne du tibia) restent toutefois les mêmes.
Chez le sportif amateur, les chutes dites forward twisting falls représentent 54% des mécanismes d'accident les plus fréquents [16]. Il s'agit d'une mise en position de valgus et d'une rotation interne tibiale après que la carre du ski a accroché lors d'un virage.
Le deuxième type d'accident le plus fréquent s'appelle la chute en torsion arrière (backward twisting fall) ou pied fantôme (phantom foot) [6]. Ce mécanisme de rupture survient dans 26% des cas. Le centre de gravité du corps se déplace vers l'arrière et le bas sur une seule jambe par l'affaissement du bassin (flexion accrue du genou), que ce soit lors d'un virage ou après une chute, et le poids appuie sur l'arrière du ski. En combinaison avec des chaussures plutôt rigides, le tibia est poussé vers l'avant et le LCA se rompt.
Lors de traumatismes du genou, des lésions associées surviennent fréquemment (voir triade malheureuse, lésions du ligament collatéral médial, lésions méniscales, lésions cartilagineuses, arthrose secondaire).
Facteurs contributifs / Équipement
Avec l'avènement des skis carving, il est apparu que l'agressivité accrue du ski due à la ligne de cotes, combinée à des chaussures de ski rigides, entraîne davantage de blessures du LCA [15]. Il est possible d'effectuer des virages plus courts et de générer plus de vitesse. Cela demande plus de force au skieur et rend le contrôle du matériel plus difficile. En raison de la rigidité des chaussures de ski, le tibia est poussé vers l'avant lors des reports de poids vers l'arrière, ce qui augmente le stress sur le LCA. De plus, les analyses vidéo ont montré que dans 100% des cas de slip-catch, la fixation ne s'est pas déclenchée ou s'est déclenchée trop tard [15].
Biomécanique du genou après rupture du LCA
Il existe avant tout une combinaison d'instabilité antérieure du genou avec translation tibiale antérieure et d'instabilité rotatoire. Cela a des répercussions sur l'ensemble de la biomécanique du genou. Le centre de rotation de l'articulation du genou se déplace vers le plan médial (intérieur). Cela entraîne une charge accrue sur les ligaments collatéraux (Ligg. collatéraux médial et latéral) ainsi que sur les cornes méniscales, ce qui sollicite en outre davantage les surfaces cartilagineuses. Par exemple, le ligament collatéral médial subit jusqu'à 140% de charge supplémentaire, tandis que les structures postéro-latérales doivent fournir jusqu'à 400% d'effort en plus [17]. À la marche, cela se traduit par une flexion prolongée pendant la phase d'appui ainsi qu'une translation tibiale antérieure accrue vers la fin de la phase d'appui [17].
Opération ou traitement conservateur
Après une lésion du ligament croisé antérieur, tu as fondamentalement deux options: la reconstruction chirurgicale du LCA suivie d'une physiothérapie, ou le traitement conservateur avec des mesures physiothérapeutiques – avec la possibilité d'opérer si nécessaire.
En Suisse, le Swiss Medical Board s'est notamment penché sur cette question (et a publié un aide-mémoire [19] à ce sujet): après une recherche documentaire approfondie, le comité est parvenu à la conclusion qu'un résultat satisfaisant peut être obtenu aussi bien avec une approche chirurgicale que conservatrice – les activités physiques antérieures peuvent être reprises dans la plupart des cas. C'est ce que montrent les études évaluant les résultats après un an, cinq ans, et jusqu'à 15 ans après une blessure du ligament croisé. Aucune différence significative n'apparaît lors de la comparaison du traitement conservateur avec la chirurgie [18].
En cas de traitement conservateur, il reste possible de procéder à une opération au cours de la thérapie si une instabilité du genou persiste, sans perdre de temps.
Conclusion: «Lors du choix de la méthode de traitement, il convient d'examiner attentivement les avantages et les inconvénients respectifs (notamment le risque opératoire); le cas échéant, il convient de demander un deuxième avis.» [19]
Traitement conservateur
L'objectif du traitement conservateur et de la physiothérapie après une lésion du ligament croisé est de rétablir la mobilité physiologique, ainsi que de stabiliser l'articulation du genou et l'axe de la jambe. Après une blessure, ton corps réagit par des processus biologiques bien précis (phase inflammatoire, phase de prolifération, phase de remodelage), qu'un physiothérapeute doit prendre en compte pour permettre une guérison et un rétablissement des fonctions le plus rapide possible.
En fonction des phases de guérison, des objectifs à court, moyen et long terme sont fixés pour les thérapeutes et les patients. Durant les 1 à 2 premières semaines (phase inflammatoire), la réduction de l'œdème et le soulagement de la douleur par des mesures passives telles que le drainage lymphatique et des mouvements en apesanteur ou à faible amplitude sont assurément les axes centraux de la prise en charge [20].
Pendant la phase de prolifération (3e à 6e semaine), l'accent est mis sur la récupération de la mobilité, l'augmentation progressive de la charge (éventuellement le sevrage des béquilles, du déchargement partiel à la mise en charge complète), l'amélioration de la stabilité et le renforcement des déficits musculaires en chaînes cinétiques fermées. Cela s'effectue par des exercices passifs et actifs [20].
À partir de la 7e semaine post-traumatique (phase de remodelage), le rétablissement complet de la stabilité de l'axe de la jambe (axe bassin-jambe) et le renforcement musculaire avec des exercices avec charges en salle de musculation sont essentiels. L'objectif est l'absence de symptômes au quotidien et le retour à tes anciennes activités sportives [20].
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Tu trouveras plus d'informations sur notre page rupture du ligament croisé.
Références bibliographiques
[1] Activité et intérêt sportifs de la population suisse.
Lamprecht, M., Fischer, A. & Stamm, H.P.
Sport Suisse 2014: Activité et intérêt sportifs de la population suisse. Macolin: Office fédéral du sport OFSPO.
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[17] Rupture du ligament croisé antérieur. Conséquences biomécaniques sur l'articulation du genou
PD Dr M. Herbort, Prof. Dr C. Fink:
dans: Arthroskopie (01/2015)
[18] Rapport d'expertise de revue «Rupture du LCA: traitement chirurgical ou conservateur?»
[19] Aide-mémoire Rupture du ligament croisé antérieur: traitement chirurgical ou conservateur?
[20] Traitement des ruptures du LCA, comité AGA pour les ligaments du genou
Crédit de l'image de titre
Kari Stammen, Human Knee Anatomy, marqué comme relevant du domaine public, détails sur Wikimedia Commons
