Legamento crociato anteriore - Riabilitazione e prevenzione

Blogserie - Legamento Crociato Anteriore (LCA) Nr. 2

Riabilitazione e Prevenzione

Incidenza

Come già nel nostro primo blog sulle lesioni dei legamenti crociati e del ginocchio, una lesione di questa articolazione e delle sue strutture coinvolte è molto comune, specialmente il legamento crociato anteriore. Vediamo anche questo nella nostra pratica presso BodyLab Osteopatia e Fisioterapia a Zurigo, dove trattiamo frequentemente pazienti con lesioni al ginocchio. Secondo le statistiche sugli infortuni in Svizzera, in media, negli anni 2012-2016 si sono verificati annualmente circa 50.000 infortuni professionali e non professionali che hanno coinvolto il ginocchio in termini di lussazione, distorsione o stiramento. I costi per queste lesioni al ginocchio sono stati in media nel medesimo periodo più di 500 milioni di franchi svizzeri [1]. Majewski, Habelt e Steinbrück, in uno studio decennale, hanno classificato tutte le lesioni sportive al ginocchio registrate presso di loro in diverse categorie [2]. In totale, in questo periodo sono state registrate 7.769 lesioni al ginocchio, di cui 3.482 riguardavano i legamenti crociati, i legamenti collaterali o i menischi; questi sono stati raggruppati come lesioni interne al ginocchio. Quasi la metà di tutte le lesioni interne al ginocchio ha riguardato esclusivamente il legamento crociato anteriore (LCA) [2].

Costi e conseguenze di una rottura del legamento crociato anteriore

Queste lesioni costano al sistema sanitario ogni anno non solo milioni di franchi, ma le lesioni acute al ginocchio possono, a causa dei loro processi biochimici nell'articolazione, portare a malattie degenerative come condropenia o osteoartrosi. Questi problemi secondari possono portare in età avanzata a maggiori limitazioni nella vita quotidiana e nello sport, così come costi più alti rispetto alla lesione originale [3]. Myklebust e Bahr hanno mostrato che il 50-100% delle donne che hanno subito una rottura del LCA mostreranno segni radiologici di artrosi del ginocchio nei successivi 10-20 anni [4]. Il gruppo di esperti della Società Tedesca del Ginocchio (DKG) descrive nel loro review il fatto che il 7-24% dei pazienti con un LCA operato subiscono anche una rottura del crociato al ginocchio non lesionato [5]. Nei giovani pazienti (<26) che praticano sport ad alto rischio (ad es. calcio, pallavolo, pallamano), quasi un atleta su quattro si infortuna di nuovo al LCA dopo essere tornato al loro sport ad alto rischio. Ciò avviene più frequentemente nella fase iniziale del ritorno allo sport (RTP), dopo il completamento della riabilitazione [6]. Rispetto ai giovani sani non infortunati, il rischio di lesione del LCA nei pazienti con ricostruzione aumenta di 30-40 volte [6].

Le donne dopo la pubertà, che praticano lo stesso sport degli uomini, sono inoltre a un rischio di lesione del LCA 2-10 volte maggiore a causa di vari fattori come l'equilibrio ormonale o il controllo neuromuscolare [7].

Per saperne di più sull'anatomia e funzione dei legamenti crociati, consulti qui nel nostro primo blog.

Fattori di rischio

La letteratura descrive diversi fattori di rischio che possono favorire la rottura del LCA. Questi fattori di rischio sono divisi in due categorie. Da un lato, ci sono i fattori di rischio estrinseci come le condizioni meteorologiche, l'abbigliamento, i materiali o la superficie di gioco. Dall'altro lato, ci sono i fattori di rischio intrinseci. I fattori di rischio intrinseci possono essere di natura anatomica, fisiologica, neuromuscolare, genetica o biomeccanica [12].

Sotto i fattori di rischio anatomici si intendono soprattutto la lunghezza e la larghezza così come il volume dei legamenti crociati. Inoltre, ci sono differenze nell'angolo dei legamenti crociati, che influenzano anche il rischio di lesione del LCA.

Secondo lo studio di Quatman et al., la combinazione di traslazione tibiale anteriore e rotazione interna della tibia, così come l'abduzione e traslazione tibiale anteriore, ha portato a una sollecitazione del LCA 3.9 volte e 4.6 volte rispettivamente maggiore rispetto alle normali condizioni di atterraggio [18].

L'atterraggio in una posizione di valgo aumenta ulteriormente il carico sul LCA, in quanto la forza di reazione del terreno è aumentata in questa posizione. Ciò porta soprattutto nelle donne a un rischio maggiore di rottura del LCA. Il baricentro del corpo si trova spesso dietro il ginocchio affetto nelle lesioni del LCA "Non-Contact". Con la contrazione del M. Quadriceps femore, la tibia è traslata anteriormente, mettendo il LCA in tensione. Per non perdere l'equilibrio, l'anca viene flessa, facendo contrarre ulteriormente il M. Quadriceps femore. La muscolatura ischiocrurale, a causa del braccio di leva sfavorevole, non riesce a sostenere sufficientemente il LCA verso la parte posteriore. Di conseguenza, il LCA è esposto a un maggiore stress e il rischio di rottura aumenta in questa posizione [11, 18].

Come fattori di rischio neuromuscolari, Myers et al. descrivono la forza ridotta della muscolatura ischiocrurale rispetto alla forza del M. Quadriceps [19]. Pfeifer et al. sono riusciti a scoprire che la muscolatura ischiocrurale si affatica più rapidamente, aumentando lo squilibrio tra il M. Quadriceps e la muscolatura ischiocrurale [12]. Ciò porta anch'esso a un maggiore rischio di rotture del LCA.

È inoltre evidenziato che i fattori di rischio biomeccanici, ovvero la tecnica di atterraggio errata e la posizione del ginocchio, possono essere modificati attraverso programmi di allenamento neuromuscolare e che ciò può costituire una strategia importante per la prevenzione delle lesioni (Hewett, Myer e Ford [17]).

Nessler, Denney e Sampley concludono dal loro studio che la posizione di valgo con controllo neuromuscolare limitato del ginocchio rappresenta il rischio più alto per una lesione del LCA [13]. Questi fattori di rischio sono trattati in modo preventivo tramite allenamento mirato. L'allenamento neuromuscolare è attualmente considerato l'unico metodo efficace per ridurre l'incidenza delle rotture del LCA [7].

Meccanismi di lesione

Per poter esaminare più specificamente le lesioni del LCA, vengono suddivise in diversi meccanismi di lesione. Con "Lesione Non-Contact" si intende il meccanismo di lesione in cui non c'è stata intromissione da parte di un'altra persona o giocatore avversario che ha causato la lesione. Le "Lesioni Non-Contact" costituiscono circa il 72-95% di tutte le lesioni del LCA [14, 15]. Invece si parla di "Lesione per Contatto" quando una forza diretta agisce sul ginocchio, portando alla lesione [16]. Le lesioni del LCA con intromissione ma senza trasmissione diretta di forza sul ginocchio, sono definite dagli autori come "Lesione Non-Contact" con disturbo [17]. Nel gioco della pallamano, secondo uno studio di Olsen et al., esistono due modelli di movimento principali responsabili delle lesioni del LCA "Non-Contact" [16]. Entrambe le situazioni, l'atterraggio su un solo piede dopo un tiro in salto e il dribbling veloce, risultano in una posizione del ginocchio in valgo con lieve flessione e rotazione della tibia.

Per ulteriori meccanismi di lesione comuni come ad esempio negli infortuni sugli sci o nel calcio, ne parliamo qui nel nostro primo blog in modo più dettagliato.

Chirurgia vs. trattamento conservativo

Sebbene si cerchi intensamente il miglior trattamento per la rottura del LCA, mancano studi di alta qualità sulla gestione di questa lesione. Al momento, le misure chirurgiche sono spesso preferite alla terapia conservativa negli atleti. Soprattutto quando si tratta di pazienti con lesioni concomitanti al menisco o al legamento interno o quando è presente una sensazione pronunciata di instabilità [8, 9].  La riabilitazione dopo una rottura del LCA con successivo trattamento chirurgico dura diversi mesi. Secondo la letteratura, per diversi sport ci sono anche tempi diversi; questi vanno da circa 6 a 13 mesi. Tuttavia, al momento non ci sono ancora dati sufficienti per valutare se gli atleti di diversi sport necessitano di tempi di riabilitazione diversi prima di poter tornare al loro sport. Nonostante tutto, l'83% degli atleti d'élite ritorna al loro sport dopo una ricostruzione del LCA [10].

Conclusione

Le lesioni del ginocchio e in particolare del legamento crociato anteriore (con o senza coinvolgimento di altre strutture articolari) sono tra le lesioni più comuni nella vita quotidiana e nello sport del sistema muscoloscheletrico.

Rimane ancora poco chiaro se un'operazione sia assolutamente necessaria e deve essere attentamente valutata in ciascun caso.

L'allenamento neuromuscolare è attualmente considerato l'unico metodo efficace per ridurre l'incidenza delle rotture del LCA.

Un ritorno alla vita quotidiana e allo sport è nella maggior parte dei casi nuovamente possibile. I pericoli risiedono tuttavia nella fase di ritorno al gioco (RTP), dove molti atleti si infortunano una seconda volta.

Nel nostro prossimo blog sui legamenti crociati esamineremo più da vicino le opzioni di trattamento.

Se avete bisogno di noi, siamo qui per voi!

Il team di BodyLab – i vostri specialisti dopo lesioni fisiche

Osteopatia e Fisioterapia | Riabilitazione e Allenamento

Zurigo Altstetten

Riferimenti bibliografici

[1] Statistiche sugli infortuni UVG 2018

KSUV

Coord. per la Stat. dell'assicurazione sugli infortuni UVG, vol. 1, no. 1, pp. 1–64, 2018.

[2] Epidemiologia delle lesioni atletiche al ginocchio: uno studio decennale

M. Majewski, S. Habelt, K. Steinbrück

Knee, vol. 13, no. 3, pp. 184–188, 2006.

[3] Pattern temporali di stromelysin‐1, inibitore tissutale, e frammenti di proteoglicani nel fluido dell'articolazione del ginocchio umano dopo lesione al legamento crociato o al menisco

L. S. Lohmander, H. Roos, L. Dahlberg, L. A. Hoerrner, M. W. Lark

J. Orthop. Res., vol. 12, no. 1, pp. 21–28, 1994.

[4] Linee guida per il ritorno al gioco dopo un intervento chirurgico al legamento crociato anteriore

G. Myklebust, R. Bahr

Br. J. Sports Med., vol. 39, no. 3, pp. 127–131, 2005.

[5] Ritorno allo sport dopo ricostruzione del LCA

W. Petersen et al.

Dtsch. Arztebl., vol. 5, no. 3, pp. 166–176, 2016.

[6] Rischio di lesione secondaria nei giovani atleti dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore: una revisione sistematica e una meta-analisi

A. J. Wiggins, R. K. Grandhi, D. K. Schneider, D. Stanfiled, K. E. Webster, G. D. Myer

Am. J. Sports Med., vol. 44, no. 7, pp. 1861–1876, 2016.

[7] Meccanismi, previsione e prevenzione delle lesioni ACL: ridurre il rischio con tre strumenti affilati e convalidati

T. E. Hewett, G. D. Myer, K. R. Ford, M. V. Paterno, C. E. Quatman

J. Orthop. Res., vol. 34, no. 11, pp. 1843–1855, 2016.

[8] Trattamento chirurgico contro conservativo della rottura del legamento crociato anteriore: una revisione sistematica del miglioramento funzionale negli adulti

M. Krause, K. H. Frosch, F. Freudenthaler, A. Achtnich, W. Petersen, and R. Akoto

Dtsch. Arztebl. Int., vol. 115, no. 51–52, pp. 855–862, 2018.

[9] Un riassunto sistematico delle revisioni sistematiche sul tema del legamento crociato anteriore

M. J. Anderson, W. M. Browning, C. E. Urband, M. A. Kluczynski, and L. J. Bisson

Orthop. J. Sport. Med., vol. 4, no. 3, pp. 1–23, 2016.

[10] L'ottantatré percento degli atleti di elite ritorna allo sport pre-lesione dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore: una revisione sistematica con metanalisi dei tassi di ritorno allo sport, rottura dell'innesto e risultati delle prestazioni

C. C. H. Lai, C. L. Ardern, J. A. Feller, and K. E. Webster

Br. J. Sports Med., vol. 52, no. 2, pp. 128–138, 2018.

[11] Concetti basati sull'evidenza per la prevenzione delle lesioni al ginocchio e all'ACL. Linee guida 2017 del comitato dei legamenti della Società Tedesca del Ginocchio (DKG)

J. Mehl et al.

Arch. Orthop. Trauma Surg., vol. 138, no. 1, pp. 51–61, 2018.

[12] Fattori di rischio associati all'infortunio non da contatto al legamento crociato anteriore: una revisione sistematica

C. E. Pfeifer, P. F. Beattie, R. S. Sacko, and A. Hand

Int. J. Sports Phys. Ther., vol. 13, no. 4, pp. 575–587, 2018.

[13] Prevenzione delle lesioni ACL: cosa ci dice la ricerca?

T. Nessler, L. Denney, and J. Sampley

Curr. Rev. Musculoskelet. Med., vol. 10, no. 3, pp. 281–288, 2017.

[14] PROMETHEUS Anatomia Generale e Sistema di Movimento

E. Schulte, U. Schumacher, and M. Schünke

Stuttgart: Thieme, 2018.

[15] Anatomia del ginocchio

N. N.,  KLINIK am RING, 2019.

[Online]. Disponibile: https://klinikam-ring.de/orthopaedie/erkrankungen/kniegelenk/anatomie-kniegelenk/. [Consultato: 25-Feb-2019].

[16] Meccanismi di lesione per le lesioni al legamento crociato anteriore nella pallamano: una analisi sistematica video

O. E. Olsen, G. Myklebust, L. Engebretsen, and R. Bahr

Am. J. Sports Med., vol. 32, no. 4, pp. 1002–1012, 2004.

[17] Lesioni al legamento crociato anteriore negli atleti femminili: Parte 1, meccanismi e fattori di rischio

T. E. Hewett, G. D. Myer, and K. R. Ford

Am. J. Sports Med., vol. 34, no. 2, pp. 299–311, 2006.

[18] Le distribuzioni di pressione sulla cartilagine forniscono una traccia per definire i meccanismi di lesione al legamento crociato anteriore delle atlete femminili

C. E. Quatman et al.

ACL Inj. Female Athl., vol. 39, no. 8, pp. 1706–1713, 2011.

[19] La relazione tra la forza degli ischiocrurali e dei quadricipiti con la lesione del legamento crociato anteriore nelle atlete femminili

G. D. Myer, K. R. Ford, K. D. Barber Foss, C. Liu, T. G. Nick, and T. E. Hewett

Clin. J. Sport Med., vol. 19, no. 1, pp. 3–8, 2009.

Attribuzioni immagine di copertina

Mak-Ham Lam, Daniel TP Fong, Patrick SH Yung, Eric PY Ho, Wood-Yee Chan e Kai-Ming Chan, ACLI 18, CC BY-SA 2.0