Piede / Caviglia
Trauma acuto di supinazione - Lesioni legamentose del piede
Distorsione in inversione, storta, lesioni o rotture dei legamenti del piede
Le lesioni dei legamenti della caviglia (traumi in inversione, distorsione alla caviglia, rottura dei legamenti) sono infortuni molto frequenti e comuni, sia nella vita quotidiana a causa di un semplice passo falso sia, ancora di più, durante le più svariate attività sportive e del tempo libero (vedi statistica sugli infortuni UPI): un infortunio alla caviglia è una delle lesioni muscoloscheletriche dell'apparato locomotore più frequenti in tutto il mondo.
Boldie, Sprained foot, contrassegnato come di pubblico dominio, dettagli su Wikimedia Commons
Ciononostante, da noi al BodyLab osteopatia e fisioterapia, riabilitazione e allenamento a Zurigo, vediamo procedure e cure mediche diverse e completamente differenti a seconda dell'ospedale o del medico: da gessi e tutori con o senza stampelle, passando per il taping, fino a nessun supporto immobilizzante e al semplice invio alla fisioterapia – questo soprattutto da parte dei medici dello sport…
A causa dell'elevato numero di infortuni, diverse pubblicazioni e ricerche scientifiche si occupano di questo argomento. E anche noi di BodyLab abbiamo fatto alcune ricerche nella letteratura.
Come già menzionato nel nostro blog Lesioni del legamento crociato, vari paesi dispongono dei propri comitati / commissioni mediche che elaborano e pubblicano linee guida (guidelines) in linea con lo stato attuale della scienza per questi infortuni così frequenti. Le linee guida sono direttive volte ad aiutare i terapeuti a valutare se il processo di guarigione di una lesione procede normalmente o meno, esaminando e raccomandando interventi terapeutici adeguati. Forniscono indicazioni generali e rappresentano un punto di riferimento.
Riteniamo che la linea guida olandese «KNGF-Guideline for physical therapy in patients with acute ankle sprain» sia un documento importante e valido: in Olanda, infatti, i pazienti possono recarsi direttamente da un fisioterapista (senza prescrizione medica), motivo per cui un fisioterapista deve sapere cosa fare e quando! Deve potersi fidare della propria diagnostica differenziale – e padroneggiarla alla perfezione.
Anatomia e funzione dei legamenti del piede – Capsula
L'articolazione del piede costituisce il collegamento e quindi la trasmissione della forza dal corpo/dalla gamba al piede/al suolo. È composta da due articolazioni: l'articolazione talocrurale (superiore), formata dal collegamento tra perone e tibia (malleoli) con l'astragalo (talo), e l'articolazione subtalare (inferiore), dove l'astragalo incontra il calcagno.
La maggior parte della stabilità della caviglia è garantita dalla disposizione delle ossa e dalla capsula formata dai numerosi legamenti. I muscoli attorno alla caviglia hanno origine nella parte inferiore della gamba e, a eccezione del tendine d'Achille, vengono deviati tramite retinacoli (strutture legamentose) o solchi ossei. I muscoli non si inseriscono quindi direttamente sull'articolazione della caviglia.
L'articolazione è stabilizzata medialmente e lateralmente da legamenti. Sul lato mediale, l'ampio legamento deltoideo si estende a ventaglio dal malleolo interno verso l'astragalo, l'osso navicolare (osso del tarso) e il calcagno (tallone). Dal punto di vista anatomico, il legamento deltoideo è suddiviso in 4 parti. La funzione principale del legamento deltoideo è la stabilizzazione contro il piede valgo e l'inibizione dell'eversione. È uno dei legamenti più forti del corpo.
Henry Vandyke Carter creator QS:P170,Q955620 Henry Gray creator QS:P170,Q40319, Gray354, contrassegnato come di pubblico dominio, dettagli su Wikimedia Commons
Sul lato esterno, tre diversi legamenti formano il legamento collaterale laterale: il legamento calcaneofibulare e i legamenti talofibulare anteriore e posteriore. Ciascuno di essi va dal malleolo esterno al calcagno o a parti dell'astragalo.
Henry Vandyke Carter creator QS:P170,Q955620 Henry Graycreator QS:P170,Q40319, Gray355, contrassegnato come di pubblico dominio, dettagli su Wikimedia Commons
Già dalle differenze strutturali tra il legamento mediale e i legamenti laterali (larghezza e disposizione) si può intuire che la parte interna della caviglia è stabilizzata molto più fortemente da strutture passive. Si può anche percepire da soli che il piede può essere spostato più verso l'interno che verso l'esterno.
Se i legamenti laterali «più deboli» vengono sottoposti a una tensione eccessiva a causa di un passo falso e del cedimento del piede verso l'interno, si possono facilmente verificare stiramenti o rotture di questi legamenti laterali.
Lesioni e meccanismi di infortunio
Appoggiando male il piede e piegandolo verso l'interno, si verifica un movimento eccessivo del piede che colpisce solitamente (e per primo) il legamento talofibulare anteriore. A seconda della gravità e della forza d'impatto, questo legamento può essere stirato eccessivamente o addirittura strappato. Si possono verificare ulteriori lesioni alla capsula (poiché i legamenti sono per lo più fusi con la capsula), ulteriori rotture dei legamenti del piede (ad es. il lig. bifurcatum) o persino lesioni della sindesmosi (la giunzione tra tibia e perone). Inoltre, possono verificarsi avulsioni ossee o fratture.
A causa della forma anatomica quadrangolare dell'astragalo, si verificano spesso anche lesioni da compressione della cartilagine articolare nel mortaio tibio-peroneale dell'articolazione talocrurale con edema osseo (bone bruise). Un'inclinazione eccessiva dell'astragalo provoca un carico elevato e puntuale nella caviglia superiore, a causa del quale il paziente avverte quindi disturbi e dolori anche all'interno dell'articolazione.
Processo di screening
L'obiettivo è identificare il problema e le strutture lesionate, oltre a riconoscere le «red flag» (lesioni gravi come le fratture). I sintomi corrispondono ai segni clinici noti di una distorsione della caviglia?
Si tratta di una distorsione acuta causata da un infortunio? Oppure il problema risiede in un'instabilità cronica o funzionale? Per riconoscere o escludere una frattura dopo un infortunio acuto, le Ottawa Ankle Rules sono di grande aiuto. Queste regole hanno una sensibilità quasi del 100% (la sensibilità di un test diagnostico indica in quanti pazienti affetti da una patologia questa viene effettivamente rilevata dal test), ma solo una specificità moderata (25-50%, indica la percentuale di persone sane in cui viene correttamente accertata l'assenza della patologia).
Le Ottawa Ankle Rules stabiliscono:
Se il paziente non riesce a fare quattro passi subito dopo l'infortunio, oppure
se avverte una dolorabilità ossea locale palpatoria lungo i bordi posteriori o alle estremità dei malleoli in 4 punti specifici, oppure
se avverte una dolorabilità ossea nella zona dell'osso navicolare o della base del 5° osso metatarsale,
è indicato un consulto medico con radiografia.
Processo diagnostico
L'obiettivo della valutazione e della diagnostica fisioterapica è rispondere, sulla base di informazioni mediche e di altro tipo, alla domanda se la fisioterapia possa influenzare e modificare i fattori scatenanti e limitanti che hanno portato a questo problema di salute del paziente, e far confermare ciò dal fisioterapista.
Il processo diagnostico dovrebbe sfociare in una diagnosi fisioterapica!
Il terapeuta esamina e determina la fase e il grado di gravità della lesione dell'apparato capsulo-legamentoso in relazione all'anamnesi e alla visita. L'esame funzionale comprende test attivi (mobilità attiva, capacità di caricare il peso sul piede), oltre a test passivi e palpatori. Con l'ausilio di questi test si dovrebbe valutare, tramite diagnosi differenziale, quali strutture siano lesionate (muscolo, tendine, cartilagine o apparato capsulo-legamentoso).
In seguito, il terapeuta dovrebbe anche avere chiaro in quale fase di guarigione si trovano i tessuti e se il processo di guarigione si sta svolgendo normalmente o si discosta dalla norma. Ciò consente di formulare una prognosi e fornisce indicazioni sulle opzioni fisioterapiche.
Terapia
Ti consigliamo di iniziare con misure fisioterapiche il prima possibile (entro 5 giorni o al massimo una settimana).
La terapia varia a seconda della fase e dello stato (fase di guarigione) dei tessuti, nonché del quadro clinico dei disturbi del paziente.
Nella fase acuta (0 – 3 giorni dopo l'infortunio) sono indicate tecniche di riduzione del dolore e decongestionanti. A seconda del dolore, in questo periodo ha senso un carico parziale e il sollevamento del piede infortunato! In questa fase iniziale si può prendere in considerazione anche un bendaggio compressivo in caso di forte gonfiore. Ciononostante, il piede e le dita dovrebbero essere mossi attivamente senza dolore, per quanto possibile.
Una componente fondamentale di ogni trattamento è anche l'informazione e la sensibilizzazione del paziente!
A seconda della gravità e dello stato di guarigione, nei passaggi successivi è necessario riprendere la funzionalità e l'attività in modo progressivo, aumentandole in base al dolore. Si inizia con esercizi funzionali con l'obiettivo di recuperare la normale mobilità articolare, promuovere la stabilità e la coordinazione del piede e ripristinare una camminata normale.
Con il tempo si aggiungono esercizi che rafforzano la forza del piede e migliorano la propriocezione.
Come già spiegato nel nostro blog sulla guarigione delle ferite, non esiste una guarigione più veloce di quella ottimale! Noi di BodyLab abbiamo le competenze per supportarti e accompagnarti al meglio in caso di lesioni dell'apparato locomotore e del sistema muscoloscheletrico. Per alleviare il tuo dolore e per riconoscere o prevenire tempestivamente ritardi e complicazioni (come infezioni o deficit successivi). Per un risultato ottimale, il più rapido ed efficace possibile.
Se hai bisogno di noi, siamo volentieri a tua disposizione!
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Osteopatia e fisioterapia | Riabilitazione e allenamento
Zurigo Altstetten
Scopri di più sulla nostra pagina Rottura dei legamenti della caviglia.
Riferimenti bibliografici / Linee guida
KNGF-Guideline for Physical Therapy in patients with acute ankle sprain
Supplement to the Dutch Journal of Physical Therapy, Volume 116 / Issue 5 / 2006
KNGF-Flowchart for Physical Therapy in patients with acute ankle sprain / functional instability
Crediti immagine di copertina
Harrygouvas, ANKLE SPRAIN 02b, CC BY-SA 3.0
Harrygouvas
