Piede / Caviglia
Trauma acuto di supinazione - Lesioni legamentose del piede
Trauma da supinazione, distorsione, lesioni o rotture dei legamenti del piede
Le lesioni ai legamenti della caviglia (traumi da inversione, distorsione della caviglia, rottura dei legamenti) sono infortuni estremamente comuni e frequenti, sia nella vita di tutti i giorni a causa di un semplice passo falso sia, ancora di più, durante le più svariate attività ricreative e sportive (vedi statistiche sugli infortuni UPI): un infortunio alla caviglia è una delle lesioni muscolo-scheletriche più comuni dell'apparato locomotore umano a livello mondiale.
Boldie, Sprained foot, identificato come di pubblico dominio, dettagli su Wikimedia Commons
Ciononostante, noi di BodyLab Osteopatia e Fisioterapia, Riabilitazione e Allenamento a Zurigo osserviamo approcci e cure mediche diversi e talvolta contrastanti a seconda dell'ospedale o del medico: dal gesso e tutori con o senza stampelle, ai bendaggi (tapes), fino a nessun supporto immobilizzante e alla sola prescrizione di fisioterapia – questo soprattutto da parte dei medici dello sport...
A causa dell'elevato numero di infortuni, diverse pubblicazioni e studi scientifici si occupano di questo tema. E anche noi di BodyLab abbiamo fatto qualche ricerca nella letteratura scientifica.
Come già menzionato nel nostro blog sulle lesioni del legamento crociato, diversi Paesi hanno i propri comitati / commissioni mediche che elaborano e pubblicano linee guida basate sullo stato attuale della scienza per questi infortuni così frequenti. Le linee guida sono direttive destinate ad aiutare il terapista a valutare se il processo di guarigione di un infortunio stia procedendo normalmente o meno, analizzando e raccomandando interventi terapeutici e di trattamento adeguati. Forniscono informazioni sul quadro di riferimento e rappresentano uno standard.
Riteniamo che la linea guida olandese «KNGF-Guideline for physical therapy in patients with acute ankle sprain» sia un documento importante ed eccellente: in Olanda, infatti, i pazienti possono rivolgersi direttamente a un fisioterapista (senza prescrizione medica), il che significa che il fisioterapista deve sapere esattamente cosa fare e quando! Deve potersi fidare della propria diagnostica differenziale – e padroneggiarla al meglio.
Anatomia e funzione dei legamenti del piede – Capsula
L'articolazione del piede rappresenta il collegamento e quindi la trasmissione della forza dal corpo/gamba al piede/suolo. Si compone di 2 parti articolari – l'articolazione talocrurale (superiore), formata dal collegamento di perone e tibia (malleolo) con l'astragalo, e l'articolazione sottotastalgica (inferiore), dove l'astragalo incontra il calcagno.
La maggior parte della stabilità della caviglia è garantita dalla disposizione delle ossa e dalla struttura capsulare dei numerosi legamenti. I muscoli che circondano la caviglia hanno origine nella parte inferiore della gamba e, ad eccezione del tendine d'Achille, vengono deviati tramite i retinacoli (strutture legamentose) o solchi ossei. Di conseguenza, i muscoli non si inseriscono direttamente sulla caviglia.
L'articolazione è stabilizzata medialmente e lateralmente da legamenti. Sul lato mediale, il legamento deltoideo, ampio e a forma di ventaglio, si estende dal malleolo interno all'astragalo, all'osso navicolare (osso del tarso) e al calcagno (tallone). Anatomicamente, il legamento deltoideo è diviso in 4 parti. Il compito principale del legamento deltoideo è la stabilizzazione contro il cedimento del piede verso l'interno (valgismo) e l'inibizione dell'eversione. È uno dei legamenti più forti del corpo umano.
Henry Vandyke Carter creator QS:P170,Q955620 Henry Gray creator QS:P170,Q40319, Gray354, identificato come di pubblico dominio, dettagli su Wikimedia Commons
Sul lato esterno, 3 diversi legamenti formano il legamento collaterale laterale – il legamento calcaneo-fibulare e i legamenti talo-fibulare anteriore e posteriore. Ciascuno di essi si estende dal malleolo esterno rispettivamente al calcagno o a parti dell'astragalo.
Henry Vandyke Carter creator QS:P170,Q955620 Henry Graycreator QS:P170,Q40319, Gray355, identificato come di pubblico dominio, dettagli su Wikimedia Commons
Già dalle differenze strutturali del legamento interno e di quelli esterni (larghezza e disposizione) si intuisce che il lato interno della caviglia è stabilizzato in modo molto più forte da strutture passive. Inoltre, è possibile percepire chiaramente che il piede può essere spostato maggiormente verso l'interno rispetto all'esterno.
Se i legamenti esterni, più «deboli», vengono sottoposti a una tensione eccessiva a causa di un passo falso e del cedimento del piede, possono facilmente verificarsi stiramenti di questi legamenti esterni o rotture legamentose.
Infortuni e meccanismi di lesione
A causa di un passo falso e della rotazione del piede verso l'interno, si verifica un movimento eccessivo del piede, che di solito (e come prima cosa) va a colpire il legamento talo-fibulare anteriore. A seconda della gravità e dell'impatto della forza, questo legamento può essere stirato o addirittura strappato. Possono verificarsi ulteriori lesioni capsulari (poiché i legamenti sono solitamente fusi con la capsula), altre rotture dei legamenti del piede (ad es. il legamento biforcato) o persino lesioni della sindesmosi (il collegamento tra tibia e perone). Inoltre, possono verificarsi distacchi ossei o fratture.
A causa della forma anatomica quadrangolare dell'astragalo, si verificano spesso anche lesioni da impatto della cartilagine articolare nella pinza tibio-peroneale dell'articolazione superiore della caviglia, con edema osseo (bone bruise). L'inclinazione eccessiva dell'astragalo si traduce in un carico elevato e puntuale nell'articolazione superiore della caviglia, a causa del quale il paziente avverte fastidio e dolore anche sul lato interno dell'articolazione.
Processo di screening
L'obiettivo è identificare il problema e le strutture lesionate, nonché riconoscere eventuali Red Flags (lesioni gravi come le fratture). I sintomi corrispondono ai segni clinici noti di una distorsione alla caviglia?
Si tratta di una distorsione acuta causata da un infortunio? Oppure il problema risiede in un'instabilità cronica o funzionale? Per identificare o escludere una frattura dopo un infortunio acuto, le Ottawa Ankle Rules rappresentano un valido alleato. Queste hanno una sensibilità di quasi il 100% (la sensibilità di un test diagnostico indica in quanti pazienti affetti la malattia viene effettivamente rilevata dal test), ma solo una specificità moderata (25-50%) (indica, in una diagnosi medica, la percentuale di soggetti sani in cui è stato effettivamente accertato che non vi è alcuna malattia).
Le regole di Ottawa per la caviglia (Ottawa Ankle Rules) stabiliscono che:
Se il paziente non è in grado di fare quattro passi subito dopo l'infortunio o
avverte un'aumentata sensibilità ossea locale nella zona dei bordi posteriori o delle punte dei malleoli in 4 punti di palpazione o
avverte un'aumentata sensibilità ossea nella zona dell'osso navicolare o della base del V metatarsi
è indicato un consulto medico con radiografia.
Processo diagnostico
L'obiettivo dell'esame e della diagnostica fisioterapica è rispondere, sulla base di informazioni mediche e di altro tipo, alla domanda se la fisioterapia possa influenzare e modificare i fattori scatenanti e limitanti che hanno portato a questo problema di salute del paziente, trovando conferma da parte del fisioterapista.
Il processo diagnostico deve tradursi e sfociare in una diagnosi fisioterapica chiara!
Il terapeuta esamina e determina la fase e la gravità della lesione dell'apparato capsulo-legamentoso in relazione all'anamnesi e all'esame clinico. L'esame funzionale comprende test attivi (mobilità attiva, possibilità di caricare il peso sul piede), nonché test passivi e palpatori. Con l'aiuto di questi test, si dovrebbe valutare in modo differenziale quali strutture sono danneggiate (muscolo, tendine, cartilagine o apparato capsulo-legamentoso).
Successivamente, il terapista deve anche avere chiaro in quale fase di guarigione si trova il tessuto e se è in corso un processo di guarigione normale o anomalo. Ciò consente di formulare una prognosi e fornisce indicazioni sulle opzioni fisioterapiche.
Terapia
Consigliamo di iniziare con misure fisioterapiche il prima possibile (entro 5 giorni fino a una settimana).
La terapia varia in base alla fase e allo stato (fase di guarigione) del tessuto, nonché al quadro clinico del paziente.
Nella fase acuta (0 – 3 giorni dopo l'infortunio) sono indicate tecniche di riduzione del dolore e del gonfiore. A seconda del dolore, in questo periodo ha senso un carico parziale e l'elevazione del piede infortunato! In questa fase iniziale si può anche prendere in considerazione un bendaggio compressivo in caso di forte gonfiore. Tuttavia, il piede e le dita dovrebbero essere mossi attivamente, per quanto possibile senza dolore.
Una componente fondamentale di ogni trattamento è anche l'educazione e l'informazione del paziente!
A seconda della gravità e dello stato di guarigione, le fasi successive prevedono il ripristino progressivo della funzionalità e dell'attività, aumentandole in base al dolore. Si inizia con esercizi funzionali con l'obiettivo di ripristinare il normale range di movimento, promuovere la stabilità e la coordinazione del piede, nonché ottenere una deambulazione normale.
Con il tempo, si aggiungono esercizi per rafforzare il piede e migliorare la propriocezione.
Come già spiegato nel nostro blog sulla guarigione delle ferite, non esiste una guarigione più rapida di quella ottimale! Noi di BodyLab abbiamo le competenze necessarie per supportarti e guidarti al meglio in caso di lesioni all'apparato locomotore e al sistema muscolo-scheletrico. Per alleviare il dolore e per riconoscere o prevenire precocemente ritardi e complicazioni (come infezioni o deficit successivi). Per un risultato eccellente, ottimale e nel minor tempo possibile.
Se hai bisogno di noi, siamo qui per te con piacere!
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Osteopatia e Fisioterapia | Riabilitazione e Allenamento
Zurigo Altstetten
Bibliografia / Linee guida
KNGF-Guideline for Physical Therapy in patients with acute ankle sprain
Supplemento al Dutch Journal of Physical Therapy, Volume 116 / Numero 5 / 2006
KNGF-Flowchart for Physical Therapy in patients with acute ankle sprain / functional instability
Crediti immagine di copertina
Harrygouvas, ANKLE SPRAIN 02b, CC BY-SA 3.0
Harrygouvas
