Impingement della spalla - Sindrome da impingement subacromiale
11 febbraio 2020
I movimenti del cingolo scapolare coinvolgono 5 diverse articolazioni: l'articolazione gleno-omerale, l'articolazione acromioclavicolare, l'articolazione sternoclavicolare, lo spazio subacromiale di scorrimento e lo spazio scapolotoracico di scorrimento. Grazie a questo complesso anatomico, il cingolo scapolare ha una mobilità molto grande, ma è anche più soggetto a qualsiasi tipo di infortunio e dolore alla spalla. Per garantire in modo ottimale il movimento biomeccanico, oltre alla meccanica delle 5 articolazioni della spalla, anche la colonna vertebrale toracica deve essere libera di muoversi.
Braus, Hermann, Braus 1921 148, indicato come di pubblico dominio, dettagli su Wikimedia Commons
La struttura anatomica dell'articolazione della spalla
L'articolazione gleno-omerale (comunemente chiamata articolazione della spalla) è costituita dal Caput humeri del braccio superiore e dalla Cavitas glenoidalis (glenoide) della scapola. Essendo una tipica articolazione a sfera, l'articolazione gleno-omerale è determinante per la grande mobilità del cingolo scapolare.
La superficie articolare del Caput humeri è tre-quattro volte più grande di quella della Cavitas glenoidalis, il che contribuisce alla grande mobilità della spalla, ma a discapito della stabilità. Il labbro glenoideo fibrocartilagineo al margine della cavità ha la funzione di compensare questa incongruenza insieme a tutto il complesso capsula-legamento e migliorare la stabilità dell'articolazione della spalla. Tuttavia, la stabilità è principalmente garantita dalla potente muscolatura della spalla.
L'acromion (tetto della spalla) e la clavicola formano l'articolazione acromioclavicolare. Quando si effettuano movimenti del braccio a partire dall'altezza della spalla, la clavicola ruota attorno al proprio asse. I legamenti (legamenti acromioclavicolare, coraco-acromiale e coraco-clavicolare) mantengono l'articolazione acromioclavicolare nella sua posizione durante la rotazione longitudinale e craniocaudale della clavicola.
Lo stesso vale per l'articolazione sternoclavicolare – formata dalla clavicola e dallo sterno – all'altro estremo della clavicola. Nell'articolazione sternoclavicolare c'è anche il disco articolare (simile ad un disco intervertebrale), per compensare l'incongruenza delle superfici articolari della clavicola e dello sterno.
Dopo un lungo periodo di immobilità del braccio, possono verificarsi aderenze del complesso capsula-legamento, che interessa sia i legamenti dell'articolazione acromioclavicolare che quelli dell'articolazione sternoclavicolare e dell'articolazione gleno-omerale, portando a limitazioni della mobilità e del movimento biomeccanico. Nel peggiore dei casi, un'adesione o contrazione della capsula nel tempo può portare, con complicazioni, alla spalla congelata con limitazioni di movimento anche massicce.
Lo spazio scapolotoracico di scorrimento e lo spazio subacromiale di scorrimento non sono vere articolazioni, ma giocano un ruolo molto importante nella biomeccanica della spalla. Lo spazio scapolotoracico di scorrimento descrive il movimento della scapola sul torace. Fra questi si trovano i muscoli subscapularis e serratus anterior. In caso di problemi alla spalla, si nota spesso che la scapola non può essere adeguatamente fissata sul torace, quindi accompagna precocemente i movimenti.
Lo spazio subacromiale di scorrimento è lo spazio tra l'acromion e il Caput humeri e consiste di due borse sinoviali tra l'acromion e la cuffia dei rotatori. Qui la cuffia dei rotatori, costituita dai muscoli infraspinatus, supraspinatus, subscapularis e teres minor, gioca un ruolo centrale. La cuffia dei rotatori contribuisce principalmente alla centratura del Caput humeri nella Cavitas glenoidalis. Se uno di questi muscoli è troppo debole, sovraccaricato dopo un infortunio o sollecitato eccessivamente a causa di movimenti ripetuti, la centratura e quindi il movimento biomeccanico della spalla non è più garantito. In caso di calcificazioni o ispessimenti del tendine del supraspinatus, che attraverso lo spazio subacromiale si porta, si verifica una problematica simile.
Il musculus supraspinatus passa sotto l'acromion, dalla fossa supraspinata della scapola fino al Caput humeri. Se la funzione del M. supraspinatus è compromessa, può alterarsi la fase iniziale dell'abduzione del braccio. Tuttavia, più importante è la funzione di rotazione esterna del M. supraspinatus, la centratura del Caput humeri a posteriori nella Cavitas glenoidalis. Se questa centratura manca, soprattutto durante il sollevamento laterale del braccio, si verifica una restrizione nello spazio subacromiale, il Caput humeri scivola troppo rapidamente cranialmente e il tubercolo maggiore del Caput humeri non ruota tempestivamente a posteriori, colpendo così l'acromion e comprimendo le strutture nello spazio subacromiale. Qualsiasi movimento del braccio sopra la testa porta questa meccanica a irritare il tendine del supraspinatus, provocando spesso anche segni infiammatori nelle borse sinoviali e nella corrispondente capsula articolare infiammatoria. Lo spazio subacromiale già molto stretto viene ulteriormente ristretto dal gonfiore. Questo comprensibilmente porta a problemi aggiuntivi e dolore. Questo quadro clinico è noto come impingement della spalla o subacromial impingement syndrome.
Braus, Hermann, Braus 1921 147, indicato come di pubblico dominio, dettagli su Wikimedia Commons
Trattamento della sindrome di compressione subacromiale – decompressione subacromiale, sì o no?
La decompressione subacromiale (acromioplastica) è una tecnica chirurgica minimamente invasiva ampiamente diffusa per la sindrome di impingement della spalla.
L'operazione di solito dura un'ora ed è eseguita in anestesia generale. Gli strumenti chirurgici vengono inseriti attraverso piccole aperture cutanee (in genere 3 ciascuna di circa 2 suture). Durante l'operazione, l'osso sotto l'acromion viene rasato ed eventualmente la borsa rimossa (bursectomia), creando più spazio nello spazio subacromiale e risolvendo il restringimento. Inoltre, il chirurgo ripara eventuali danni ai tendini.
Come già discusso nell'articolo Lesioni meniscali nel ginocchio artrosico: artroscopia sì o no?, ci chiediamo sempre presso BodyLab | Osteopatia e Fisioterapia | Riabilitazione e Allenamento | Zurigo, quale valore aggiunto abbia un'operazione per il paziente.
In una recensione pubblicata di recente [1] sono stati esaminati 9 studi con un totale di 1014 pazienti di età compresa tra 43 e 57 anni in merito a dolore, funzionalità articolare, Global Perceived Effect (GPE), e qualità della vita rispettivamente a 6 e 12 mesi post-operativi. I gruppi di controllo consistevano in fisioterapia attiva (6 studi), intervento placebo (2 studi), trattamenti laser (1 studio), solo bursectomia (1 studio) e attesa (1 studio).
Seguono i risultati per ciascun fattore di studio rilevato:
*evidenza moderata a causa di misurazioni incerte
È noto che l'acromioplastica è una procedura standard diffusa per il subacromial impingement. Tuttavia, rispetto alla terapia conservativa (esercizi/allenamento, fisioterapia), non sono emerse prove chiare di superiorità dagli studi finora eseguiti.
Di recente si è evidenziato che, soprattutto confrontando l'acromioplastica con l'intervento placebo, non ci sono differenze significative in termini di dolore, funzionalità articolare e qualità della vita rispettivamente a 6-12 mesi e 24 mesi post-operatorio. Confrontando con la fisioterapia attiva, emerge una piccola ma insignificante differenza nella riduzione del dolore (evidenza moderata) e delle limitazioni persistenti della funzionalità/mobilità articolare (evidenza bassa).
In conclusione, la decompressione subacromiale come soluzione standard per la sindrome di impingement della spalla dovrebbe essere rivalutata da medici, professionisti del settore sanitario, ospedali e assicuratori (casse malati).
Come fisioterapisti e osteopati, consigliamo di pesare attentamente pro e contro di un'operazione e, se possibile, di iniziare prima con un approccio conservativo.
Opzioni di terapia conservativa per la sindrome di impingement della spalla
Lo scopo del trattamento conservativo nella fisioterapia o osteopatia è il ripristino della biomeccanica del cingolo scapolare nella sindrome da impingement subacromiale/alla spalla, così come la stabilizzazione e il rafforzamento della spalla. Soprattutto in osteopatia, attraverso tecniche manuali di mobilizzazione e manipolazione, nonché tecniche fasciali e dei tessuti molli, vengono risolti articolazioni e muscoli della colonna vertebrale toracica e del cingolo scapolare, per alleviare eventuali dolori e migliorare la mobilità.
Nel campo della fisioterapia, dopo misure antinfiammatorie si concentra sull'attivazione della cuffia dei rotatori per la stabilizzazione e la centratura dell'articolazione gleno-omerale. In seguito, attraverso esercizi attivi, si apprende il ritmo scapolotoracico e la fissazione attiva della scapola sul torace.
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Riferimenti bibliografici
Lähdeoja T, Karjalainen T, Jokihaara J, et al
British Journal of Sports Medicine Pubblicato per la prima volta online: 15 gennaio 2019. doi: 10.1136/bjsports-2018-100486
Crediti immagine del titolo
Henry Vandyke Carter creatore QS:P170,Q955620 Henry Gray autore QS:P170,Q40319, Gray326, indicato come di pubblico dominio, dettagli su Wikimedia Commons
