Infortunio al legamento crociato
8 luglio 2019
Un infortunio al legamento crociato è molto comune negli sport e nelle attività ricreative, a causa delle elevati sollecitazioni associate alla grande mobilità del ginocchio.
A causa di questa frequenza, l'argomento è ampiamente discusso e studiato in ambito scientifico.
Nell'ultima indagine «Sport Svizzera» effettuata dall'Observatorium Sport e Movimento (Ufficio federale dello sport BASPO) nel 2014, con l'obiettivo di fornire un quadro dettagliato del panorama sportivo attuale della popolazione svizzera, il 35.4% degli intervistati ha dichiarato di sciare [1]. Oltre al trekking (44.3%), al ciclismo (38.3%) e al nuoto (35.8%), lo sci è tra gli sport più amati dagli svizzeri [1].
Rispetto al trekking, il rischio di infortuni al ginocchio e ai legamenti crociati, in particolare al legamento crociato anteriore (LCA), è significativamente più elevato nello sci. I dati dell'ultima indagine del Servizio di Prevenzione degli Infortuni in Svizzera (bfu.ch) mostrano che in media circa 22.260 persone all'anno si infortunano camminando e circa 51.700 sciando [2] – il 30,9% di questi infortuni riguarda l'articolazione del ginocchio [3], soprattutto il legamento crociato anteriore. Questo è ciò che vediamo da BodyLab, Osteopatia e Fisioterapia, Riabilitazione e Allenamento a Zurigo ogni inverno.
Al di fuori della stagione sciistica, il calcio è uno degli sport amatoriali più diffusi al mondo, anche in Svizzera. Anche in questo sport si verificano frequentemente infortuni agli arti inferiori, in particolare al ginocchio, come dimostrano le ricerche [4].
Diversi studi stimano che fino al 17,6% degli infortuni legati al calcio che si presentano successivamente in pronto soccorso riguardino il ginocchio [5,6,7,8,9].
La maggior parte di questi infortuni nel calcio si verificano attraverso meccanismi non da contatto (85% degli infortuni, senza coinvolgimento di un avversario), sebbene naturalmente siano possibili anche infortuni da contatto nel contrasto [10,11]
Anatomia e funzione del LCA
Il LCA è tra le strutture legamentose più importanti intorno e nell'articolazione del ginocchio. Insieme al legamento crociato posteriore (LCP) e ai legamenti collaterali, contribuisce alla stabilizzazione dell'articolazione del ginocchio tendendosi dalla parte posteriore del femore alla parte anteriore della tibia.
Il tessuto connettivo rigido del LCA è costituito principalmente da fibre di collagene di tipo I ed è diviso in due fasci principali con diverse funzioni da fibre di tipo III. La porzione antero-mediale è lunga mediamente 36mm ed è sotto tensione nella flessione del ginocchio oltre i 30°. La funzione principale del fascio antero-mediale è stabilizzare contro la traduzione tibiale anteriore, ovvero impedisce lo scivolamento in avanti della tibia (tibia).
Il fascio postero-laterale è lungo circa 18mm ed è sotto tensione con una flessione inferiore ai 30°. Questa porzione del LCA serve, insieme ad altre strutture legamentose, a stabilizzare le forze di rotazione nell'articolazione del ginocchio.
Il LCA non è solo una struttura stabilizzante passiva nell'articolazione del ginocchio. Attraverso i corpuscoli di Vater-Pacini e Ruffini e altre terminazioni nervose libere nell'area di inserzione del legamento, vengono percepite le vibrazioni, le forze di stiramento e di taglio. Queste informazioni servono alla percezione della posizione articolare per generare reazioni muscolari adattate. Nel caso del LCA, ciò comporta un aumento della tensione dei muscoli ischiocrurali per ridurre la traduzione tibiale anteriore.
Meccanismi di lesione
Una lesione del legamento crociato può essere provocata sia da meccanismi di contatto che da meccanismi non da contatto.
I meccanismi tipici di insorgenza e le lesioni al legamento crociato anteriore più comunemente si verificano attraverso una combinazione di torsione e trauma di incrinamento del ginocchio sotto carico (forte valgo inculcare del ginocchio (verso l'interno) con lieve flessione e rotazione combinata).
Meccanismi di lesione nel calcio
Le scarpe coi tacchetti, che fissano il piede al suolo sull'erba, possono esercitare enormi carichi incontrollati sul ginocchio. L'85% di tutte le lesioni al legamento crociato nel calcio avviene in situazioni non da contatto [10,11]. Le analisi video sui calciatori professionisti mostrano anche un maggiore rischio di lesioni al LCA in situazioni non da contatto nei primi 9 minuti di gioco, oltre a indicare che il rischio di lesioni è maggiore in attività di difesa e di contrasto [12,13,14].
Meccanismi di lesione nel lo sci
Con l'aiuto di analisi video su sciatori d'élite alpino dopo la rottura del LCA, Bere et al. ha identificato tre meccanismi di infortunio [15]:
Slip-Catch
Plausible
Atterrare dopo i salti
Slip Catch
In quasi il 50% di tutti i casi, un meccanismo denominato slip-catch è stata la causa. Qui lo sciatore ha perso il contatto con la neve con lo sci esterno durante una curva. Quando ha riacquistato il contatto con la neve, lo sci si è impigliato e si è verificata un'alta flessione del ginocchio, rotazione interna della tibia e una caduta del ginocchio verso l'interno (posizione valgo). Questo meccanismo spesso porta a una lesione del menisco mediale e del legamento collaterale mediale – la cosiddetta Triade Infelice.
Plausible
L'altro meccanismo di infortunio (15%) è stato il plausible. Qui lo sciatore è stato sbilanciato in retromarcia e in disequilibrio, portando la gamba meno carica a scivolare e lo sciatore in una posizione divaricata. Lo sci è passato dal bordo esterno a quello interno, si è impigliato nella neve e ha portato il ginocchio in una posizione di valgo e rotazione tibiale interna.
Atterrare dopo salti
L'ultimo meccanismo (20%) si è verificato atterrando dopo i salti. Lo sciatore ha perso l'equilibrio, facendo calare il peso corporeo indietro. Nel tentativo di riprendere l'equilibrio, una combinazione di compressione aumentata nel ginocchio e un significativo shift tibiale anteriore (spostamento della tibia rispetto al femore in avanti), ha sottoposto il LCA a sollecitazioni elevate.
Considerando che negli sciatori professionisti agiscono forze molto maggiori a causa delle velocità e dei materiali, questi meccanismi non possono essere del tutto trasferiti agli sciatori dilettanti. Tuttavia, i singoli fattori di movimento (forte flessione, posizione di valgo e rotazione tibiale interna) sono gli stessi.
Per gli sciatori dilettanti, le cosiddette cadute da rotazione in avanti costituiscono il 54% dei meccanismi di infortunio più comuni [16]. In tali casi, si verifica una posizione valgo e rotazione interna della tibia dopo che lo sci si è impigliato correndo in curva.
Il secondo più comune meccanismo di infortunio si chiama caduta da rotazione all'indietro o piede fantasma [6]. Questo meccanismo di rottura si verifica nel 26% dei casi. Qui, il baricentro corporeo viene spostato all'indietro su una gamba perché il bacino si abbassa (maggiore flessione del ginocchio), sia mentre si curva sia dopo una caduta, e il peso preme sulla parte finale dello sci. In combinazione con scarpe piuttosto rigide, la tibia viene spinta in avanti e il LCA si rompe.
Quando si verificano traumi al ginocchio, sono comuni lesioni associate (vedi Triade Infelice, lesioni del legamento collaterale, lesioni del menisco, danni cartilaginei, artriti secondarie).
Fattori contribuenti/equipaggiamento
Con l'avvento degli sci carving, si è visto che l'aumentata aggressività dello sci dovuta alla sagomatura in combinazione con scarponi da sci rigidi conduce a un aumento delle lesioni del LCA [15]. Si possono effettuare curve più strette e si genera più velocità. Questo richiede più forza dall'utente e porta a un controllo più difficile dell'attrezzatura. A causa della rigidità degli scarponi da sci, la tibia viene spinta in avanti durante le traslazioni del peso, mettendo sotto sforzo il LCA. Le analisi video hanno inoltre mostrato che nel 100% dei casi di slip-catch le chiusure non si sono a sgancio o lo hanno fatto troppo tardi [15].
Biomeccanica nel ginocchio dopo rottura del LCA
Principalmente, c'è una combinazione di instabilità anteriore del ginocchio con traduzione tibiale anteriore e un'instabilità rotazionale. Questo ha un impatto sulla biomeccanica complessiva del ginocchio. Il centro di rotazione nell'articolazione del ginocchio è spostato medialmente (internamente). Questo porta a una maggiore sollecitazione dei legamenti collaterali mediale e laterale, come anche ai corni meniscali e mette più pressione sulle superfici cartilaginee. Ad esempio, il legamento collaterale mediale è sottoposto a una sollecitazione fino al 140% maggiore, mentre le strutture esterne posteriori devono fornire fino al 400% in più di prestazioni [17]. Durante la camminata, questo si manifesta con una flessione prolungata durante la fase di posizione del passo e un aumento della traduzione tibiale anteriore verso la fine della fase di posizione [17].
Operazione o trattamento conservativo
Dopo una lesione al legamento crociato anteriore, ci sono fondamentalmente due opzioni: la ricostruzione chirurgica del LCA seguita da fisioterapia o il trattamento conservativo con misure fisioterapiche – con l'opzione di un intervento chirurgico se necessario.
In Svizzera, il Swiss Medical Board si è occupato di questo tema (e ha pubblicato un documento informativo [19] su di esso): dopo un'accurata ricerca in letteratura, il consiglio ha concluso che entrambi gli approcci, chirurgico e conservativo, possono portare a un risultato soddisfacente – l'attività fisica precedente può essere ripresa nella maggior parte dei casi. Questo è dimostrato da studi che hanno esaminato l'esito un anno e cinque, rispettivamente fino a 15 anni, dopo una lesione al legamento crociato. Non ci sono differenze significative quando si confronta il trattamento conservativo con l'operazione [18].
Nel trattamento conservativo, esiste la possibilità di effettuare un intervento chirurgico se si manifesta instabilità al ginocchio durante la terapia senza perdere tempo.
Conclusione: «Nella scelta del metodo di trattamento, i pro e i contro (in particolare il rischio chirurgico) devono essere attentamente considerati; potrebbe essere necessaria una seconda opinione.» [19]
Terapia conservativa
L'obiettivo della terapia conservativa e della fisioterapia dopo una lesione al legamento crociato anteriore è il ripristino della mobilità fisiologica, così come la stabilizzazione dell'articolazione del ginocchio e dell'asse dell'arto. Dopo le lesioni, il corpo risponde con specifiche reazioni biologiche (fase infiammatoria, fase di proliferazione, fase di rimodellamento), che il fisioterapista deve considerare per permettere una guarigione e un recupero delle funzioni il più veloce possibile.
In base alle fasi di guarigione, vengono stabiliti obiettivi a breve, medio e lungo termine per i terapeuti e i pazienti. Nelle prime 1-2 settimane (fase infiammatoria), la riduzione del gonfiore e l'attenuazione del dolore attraverso misure passive come il drenaggio linfatico e i movimenti privo/-migliosi, sono certamente i temi centrali del trattamento [20].
Durante la fase di proliferazione (3-6 settimane), ci si concentra sul ripristino della mobilità, sull'aumento progressivo del carico (eventuale riduzione dell'uso di stampelle, da carico parziale a carico completo), sul miglioramento della stabilità e sulla correzione dei deficit muscolari in catene cinetiche chiuse. Questo avviene attraverso esercizi passivi e attivi [20].
Dalla 7a settimana post-traumatica (fase di rimodellamento), il ripristino completo della stabilità dell'asse degli arti (asse bacino-gamba) e il potenziamento muscolare attraverso esercizi di forza con pesi in sala pesi diventa rilevante. L'obiettivo è l'assenza di sintomi nella vita quotidiana e il ritorno alle precedenti attività sportive [20].
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Riferimenti bibliografici
[1] Attività sportiva e interesse per lo sport della popolazione svizzera.
Lamprecht, M., Fischer, A. & Stamm, H.P.
Sport Svizzera 2014: Attività sportiva e interesse per lo sport della popolazione svizzera. Magglingen: Ufficio federale dello sport BASPO.
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[17] Rottura del legamento crociato anteriore. Impatti biomeccanici sull'articolazione del ginocchio
PD Dr. M. Herbort, Prof. Dr. C. Fink:
in: Arthroskopie (01/2015)
[18] Review report «Rottura del LCA: trattamento chirurgico o conservativo?»
[20] Trattamento della rottura del LCA, Comitato Ligamento del GINOCCHIO-AGA
Credit
Kari Stammen, Anatomia del ginocchio umano, etichettato come di pubblico dominio, dettagli su Wikimedia Commons
