Test clinici - Sensibilità, Specificità, Validità e altro.

In caso di problemi e disturbi del corpo umano, dell'apparato locomotore e del sistema muscoloscheletrico, siamo professionisti a BodyLab, Osteopatia e Fisioterapia, Riabilitazione e Allenamento a Zurigo.

Sia con che senza prescrizione medica i pazienti vengono da noi sperando nel nostro aiuto o supporto.

Per noi è importante innanzitutto capire dove e in quale struttura si trova il problema. Infatti, anche le diagnosi mediche spesso descrivono solo approssimativamente (o per nulla) dove si trova il problema. Ad esempio, una sindrome della colonna lombare o lombalgia dice solo che si hanno problemi, fastidi o dolori nella parte bassa della schiena. Anche una epicondilite (gomito del tennista) non dice nulla sulla sua causa. Il problema potrebbe risiedere nei muscoli (quindi si pone la domanda in quale muscolo e dove esattamente) o nel tendine o nella giunzione osso-tendine. Potremmo citare innumerevoli altri esempi...

Un esame inizia sempre con un'analisi dettagliata della storia clinica: vengono raccolti i problemi e i disturbi soggettivi del paziente. Dove è il problema e il dolore e quando si manifesta / cosa lo provoca e cosa aiuta od allevia, è unilaterale o bilaterale, sono presenti irradiamenti, parestesie, il periodo e l'andamento sin dall'inizio del problema, c'è stato un evento scatenante (trauma, sovraccarico), quali sono le attività normali (ADL, lavoro, hobby) e cosa si riesce a fare e cosa non più. Sono di ulteriore interesse le malattie precedenti, lesioni, operazioni, abitudini alimentari, ecc.

Ad essa si aggiunge l'anamnesi sociale e familiare (contesto familiare, carico-sostenibilità del sistema), se sono necessari o assunti farmaci, così come l'identificazione delle bandiere gialle e rosse sono alcuni punti importanti di cui dovremo discutere come vedremo più avanti.

Già durante questo processo l'osteopata o il fisioterapista formula, sulla base delle sue conoscenze ed esperienza clinica, diverse ipotesi.

Attraverso il clinical reasoning, l'esame delle funzioni e dei movimenti e vari test diagnostici si oggettivano le ipotesi e i disturbi identificati durante l'anamnesi.

Poiché un detto dice "Chi misura, misura in maniera errata", è di fondamentale importanza utilizzare i test adeguati, altrimenti non servono a nulla. Vogliamo spiegare un po' questo aspetto.

Per comprenderlo, ecco una analogia simbolica: se si usasse una rete da pesca a maglia larga per pescare in un lago (ad esempio il Lago di Zurigo), si catturerebbero solo pesci molto grandi o forse anche nessuno, e si penserebbe che in questo lago ci sono solo pesci grandi. Cosa che ovviamente non è vera. Ma questa rete non sarebbe abbastanza sensibile né valida per quel lago per catturare pesci piccoli.

Per questo motivo, dopo l'anamnesi, bisogna riflettere bene attraverso un buon clinical reasoning:

• Cosa voglio misurare?

  Sto misurando / testando correttamente?

  Ho lo strumento di misurazione ideale?

• Sensibilità / Specificità / Validità

-> NB: lavorare assolutamente con ipotesi dall'anamnesi!!

Gli strumenti di misurazione e i test clinici ortopedici o manuali devono essere considerati tali, e possono essere suddivisi in base a vari criteri:

1. Sensibilità

2. Specificità

3. Validità

4. Affidabilità

Per questo motivo e per scegliere il giusto test clinico, è tanto importante una buona e completa anamnesi unita ad un'ipotesi di lavoro successiva (diagnosi terapeutica)!

Sensibilità

La sensibilità (anche sensibilità, rapporto di verità o tasso di veri positivi) di un test diagnostico fornisce informazioni su quanto sia probabile un risultato positivo in una persona che ha il problema. Più precisamente, quale percentuale di pazienti malati la malattia in esame viene effettivamente rilevata attraverso il test, quindi si verifica un risultato positivo.

Più alta è la sensibilità di un test, più certamente rileva la malattia.

Specificità

La specificità di un test indica quanto sia probabile che venga visualizzato un risultato negativo in persone sane (senza malattia o infortunio).

Quindi dà la probabilità di un test che individui effettivamente i sani che non hanno la malattia e che siano riconosciuti sani dal test.

Validità

La validità fornisce informazioni su quanto un test misuri esattamente quello che si intende misurare. È valido se misura effettivamente quello che si intende misurare.

Affidabilità

L'affidabilità rappresenta l'accuratezza e l'affidabilità di un test. Ciò significa se un test in una ripetizione nelle stesse condizioni fornirebbe lo stesso risultato (riproducibilità).

Un test è affidabile se con l'applicazione ripetuta si ottiene la massima somiglianza, e quindi il risultato non dipende dal caso.

Obiettività

Per obiettività di un test si intende l'indipendenza dei risultati da condizioni esterne e fattori di disturbo influenzanti.

Reattività

Questa è la sensibilità alla risposta. Determina la capacità di una misurazione di mostrare importanti cambiamenti clinici nel tempo (da misurare). Potrebbe essere importante per il controllo del decorso della terapia!

 NB: Una sensibilità più elevata (vicina al 100%) si ottiene solo riducendo i valori soglia; ciò avviene però a discapito della specificità!

Come si può facilmente capire, singoli test clinici scollegati hanno poco senso e non danno risultati o dicono poco su un problema. Un grande problema per i terapisti inesperti! E troppi test provocano e irritano anche le strutture danneggiate, quindi potrebbe non essere possibile ottenere un risultato chiaro.

Dovrebbero quindi essere selezionati i test diagnostici corretti sulla base delle ipotesi stabilite dall'anamnesi e dal clinical reasoning - e dovrebbero essere eseguiti correttamente. Significa anche che un terapista deve sapere cosa può fare e cosa non può fare un test clinico e perché è lì! È positivo se provoca dolore? O se un'estensione del movimento non consentita / gioco è un segno positivo? Oppure un riflesso attenuato o non provocabile è un segno positivo?

Inoltre, i test clinici dovrebbero essere eseguiti nell'ordine corretto per essere interpretati in modo ottimale.

Test clinici: Sequenza ottimale e modalità di esecuzione

1. Test di screening (alta sensibilità)

   -> per escludere patologie quando sono negativi

2. Test di convalida (alta specificità)

   -> Il risultato negativo dovrebbe significare che la causa non è effettivamente presente

3. Test di esclusione (alta specificità)

4. Test provocatorio o riducente

5. Test meccanico

All'inizio dovrebbe essere effettuato un test che presenti un'alta sensibilità e specificità per la struttura in esame, per scoprire se lì c'è un problema. E poi dovrebbe seguire un test con alta validità per testare esattamente quella struttura! Test escludenti o provocatori completano l'indagine. I risultati possono essere verificati meccanicamente.

Indagini scientifiche sui test clinici medici

Dal nostro punto di vista, un terapista dovrebbe sempre esaminare e mettere in dubbio criticamente il proprio modo di pensare e agire.

Nella letteratura ci sono sempre indagini e pubblicazioni che controllano l'accuratezza e la validità dei test clinici. Un'opera di riferimento sui test di esplorazione manuale è il libro Orthopedic Physical ExaminationTests: An evidence-based Approach di Chad E. Cook e Eric J. Hegedus.

Bisogna verificare e controllare i propri risultati mediante oggettivazione - e documentarli. Con un po' di pratica ed esperienza, ciò non richiede nemmeno tanto tempo!

Qui, dal nostro punto di vista, una selezione (incompleta) di test pratici per vari problemi - anche per il lavoro terapeutico quotidiano:

Gonimetro: Per il range of motion (ampiezza del movimento)

Test di funzionalità muscolare: misurazione della forza muscolare manuale

Scala analogica visiva (VAS): per esempio per il dolore

Coping Strategies Questionnaire: Valutazione delle strategie di coping del dolore

Short-Form McGill Pain Questionnaire:Valutare il dolore

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH o Quick DASH): Disturbi e capacità del braccio

Shoulder Pain and Disability Index: Valutare i disturbi della spalla

Berg Balance Scale: Un test rivelatore per l'equilibrio

POMA Tinetti-Test: Riconoscere il rischio di caduta

Dynamic Gait Index: Valutare l'equilibrio durante la deambulazione

Test di camminata temporizzata: Misurare oggettivamente la locomozione

Timed Up and Go Test: Alzarsi, camminare con curva

Sharp Purser Test: Controllare la stabilità della colonna cervicale superiore

Scala di Borg: Quanto è faticoso per te? Misurare la fatica soggettiva

Test di camminata di 6 minuti: La performance è migliorata?

Il Test delle scale di 3 minuti: Il controllo del fitness

Test di Conconi: Determinazione delle prestazioni aerobiche

Goal Attainment Scale (GAS): Misurare obiettivi soggettivi oggettivamente

Chedoke Mc Master Stroke Assessment: Dopo un ictus

Scala di compromissione del tronco: Stabilità del tronco dopo un ictus

Ulteriori test clinici pratici sono disponibili sul sito web dell'IGPTR Interessengemeinschaft Physiotherapie Rehabilitation.

Misurazioni oggettive consentono di monitorare e documentare chiaramente meglio i risultati terapeutici e l'andamento della terapia. E cambiamenti che potrebbero non essere evidenti né per i pazienti né per i terapisti, possono essere rilevati con test adeguati.

Ricapitolando: è importante valutare bene per quale problema e quali test clinici o strumenti di misurazione utilizzare. Poiché questi test non sono, di per sé, validi per ogni problematica!

I risultati dei test non sono scolpiti nella pietra e vengono continuamente verificati, anche già durante il trattamento. Pertanto, le interventi terapeutiche vengono sempre verificate tramite retest e osservazione del risultato del trattamento e adattate, se necessario!

Come potete vedere, il corpo umano e la medicina manuale non sono così semplici. Ma sono quanto mai affascinanti. E vale sicuramente la pena di avere un terapista impegnato, competente ed esperto.

Come detto, chi misura, misura in maniera errata.

Se hai bisogno di noi, siamo qui per te!

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Riferimenti bibliografici

Orthopedic Physical Examination Tests: An evidence-based Approach

Chad E. Cook, Eric J. Hegedus

2008 da Pearson Education Inc., Upper Saddle River, New Jersey 07458

IGPTR Interessengemeinschaft Physiotherapie Rehabilitation