Épaule
Conflit sous-acromial - Syndrome d'accrochage de l'épaule
Cinq articulations différentes contribuent aux mouvements de la ceinture scapulaire : l'articulation gléno-humérale, l'articulation acromio-claviculaire, l'articulation sterno-claviculaire, le plan de glissement sous-acromial et l'espace de glissement scapulo-thoracique. Cette structure anatomique confère à la ceinture scapulaire une mobilité exceptionnelle. Toutefois, elle la rend également plus vulnérable aux blessures de toutes sortes et aux douleurs à l'épaule. Afin de garantir un mouvement biomécanique optimal, la colonne thoracique doit également être parfaitement mobile, en plus de la mécanique propre aux 5 articulations de l'épaule.
Braus, Hermann, Braus 1921 148, marqué comme domaine public, détails sur Wikimedia Commons
La structure anatomique de l'articulation de l'épaule
L'articulation gléno-humérale (communément appelée l'articulation de l'épaule) se compose de la tête de l'humérus (caput humeri) du bras et de la cavité glénoïdale (fosse articulaire) de l'omoplate. En tant qu'articulation sphéroïde typique, l'articulation gléno-humérale joue un rôle déterminant dans la grande mobilité de la ceinture scapulaire.
La surface articulaire de la tête de l'humérus est trois à quatre fois plus grande que celle de la cavité glénoïdale, ce qui contribue à la grande mobilité de l'épaule, mais au détriment de sa stabilité. Le labrum glénoïdal (bourrelet articulaire) fibrocartilagineux situé sur le bord de la cavité a pour fonction de compenser cette incongruence en collaboration avec l'ensemble de l'appareil capsulo-ligamentaire et d'améliorer la stabilité de l'articulation de l'épaule. Néanmoins, la stabilité est principalement assurée par la puissante musculature de l'épaule.
L'acromion (voûte sous-acromiale) et la clavicule forment l'articulation acromio-claviculaire. Lors des mouvements du bras à partir de la hauteur de l'épaule, la clavicule pivote autour de son propre axe. Des ligaments (ligaments acromio-claviculaire, coraco-acromial et coraco-claviculaire) maintiennent l'articulation acromio-claviculaire dans sa position pendant le mouvement de rotation longitudinal et cranio-caudal de la clavicule.
Il en va de même pour l'articulation sterno-claviculaire – formée par la clavicule et le sternum – à l'autre extrémité de la clavicule. Au niveau de l'articulation sterno-claviculaire, on trouve également le disque articulaire (semblable à un disque intervertébral) pour compenser l'incongruence des surfaces articulaires de la clavicule et du sternum.
Après une période prolongée de ménagement du bras, des adhérences de l'appareil capsulo-ligamentaire peuvent apparaître. Cela concerne aussi bien les ligaments de l'articulation acromio-claviculaire, de l'articulation sterno-claviculaire que de l'articulation gléno-humérale. Il en résulte des limites dans la mobilité et le déroulement biomécanique du mouvement. Dans le pire des cas, une adhérence ou une rétraction de la capsule avec le temps, combinée à des complications, peut mener à une capsulite rétractile (frozen shoulder) entraînant des limitations de mouvement parfois massives.
L'espace de glissement scapulo-thoracique et le plan de glissement sous-acromial ne sont pas de véritables articulations, mais ils jouent un rôle essentiel dans la biomécanique de l'épaule. L'espace de glissement scapulo-thoracique décrit le mouvement de l'omoplate (scapula) sur la cage thoracique. Entre les deux se trouvent les muscles subscapulaire et dentelé antérieur. Lors de problèmes d'épaule, on constate souvent que la scapula ne peut pas être fixée de manière adéquate sur la cage thoracique et qu'elle accompagne ainsi prématurément les mouvements.
Le plan de glissement sous-acromial est l'espace situé entre l'acromion et la tête de l'humérus. Il se compose des deux bourses séreuses situées entre l'acromion et la coiffe des rotateurs. Ici, la coiffe des rotateurs, constituée des muscles infra-épineux, supra-épineux, subscapulaire et petit rond, joue un rôle central. Elle contribue activement au centrage de la tête de l'humérus dans la cavité glénoïdale. Si l'un de ces muscles est trop faible, surmené après une blessure ou sursollicité par des mouvements répétitifs, le centrage et donc le déroulement biomécanique de l'épaule ne sont plus garantis. Des calcifications ou un épaississement du tendon du supra-épineux, qui traverse le plan de glissement sous-acromial, entraînent une problématique similaire.
Le muscle supra-épineux passe sous l'acromion, allant de la fosse supra-épineuse de la scapula vers la tête de l'humérus. Si sa fonction est altérée, des perturbations surviennent lors de la phase initiale de l'écartement du bras (abduction). Cependant, en raison de la fonction de rotation externe du muscle supra-épineux, le centrage de la tête de l'humérus vers l'arrière (dorsal) dans la cavité glénoïdale est encore plus crucial. En l'absence de ce centrage, le lever latéral du bras provoque un rétrécissement de l'espace sous-acromial : la tête de l'humérus glisse trop rapidement vers le haut (crânial) et le tubercule majeur ne pivote pas à temps vers l'arrière, venant ainsi butter contre l'acromion et pincer les structures de l'espace sous-acromial. À chaque mouvement du bras au-dessus de la tête, cette mécanique irrite le tendon du supra-épineux, ce qui entraîne souvent des signes inflammatoires au niveau des bourses séreuses et de la capsule articulaire correspondante. L'espace sous-acromial, déjà très étroit, se rétrécit davantage en raison du gonflement. Cela crée naturellement des problèmes et des douleurs supplémentaires. Ce tableau clinique est appelé conflit sous-acromial ou syndrome de conflit sous-acromial.
Braus, Hermann, Braus 1921 147, marqué comme domaine public, détails sur Wikimedia Commons
Traitement du syndrome de conflit sous-acromial : décompression sous-acromiale, oui ou non ?
La décompression sous-acromiale (acromioplastie) est une technique chirurgicale mini-invasive très répandue pour traiter le syndrome de conflit de l'épaule.
L'opération dure généralement une heure et se déroule sous anesthésie générale. Les instruments chirurgicaux sont introduits par de petites incisions cutanées (généralement 3 incisions d'environ 2 points de suture). Pendant l'intervention, de l'os est retiré de la face inférieure de l'acromion et la bourse séreuse peut être retirée (bursectomie). Cela permet de libérer de l'espace dans la zone de glissement sous-acromiale et de résoudre le conflit de manière ciblée. De plus, le chirurgien répare les éventuels dommages causés aux tendons.
Comme nous l'avons déjà mentionné dans notre article sur les Lésions méniscales sur genou arthrosique : arthroscopie, oui ou non ?, chez BodyLab | Ostéopathie et Physiothérapie | Réadaptation et Entraînement | Zurich, nous nous demandons toujours quelle est la valeur ajoutée réelle d'une opération pour le patient.
Dans une revue systématique récemment publiée [1], 9 études portant sur un total de 1014 patients âgés de 43 à 57 ans ont analysé la douleur, la fonction articulaire, l'effet global perçu (GPE) et la qualité de vie à 6 et 12 mois après l'opération. Les groupes de contrôle de ces études comprenaient de la physiothérapie active (6 études), une opération placebo (2 études), des traitements au laser (1 étude), une bursectomie seule (1 étude) ainsi qu'une approche d'observation clinique (1 étude).
Voici les résultats obtenus pour chacun des critères d'évaluation :
*niveau de preuve modéré en raison de mesures imprécises
On savait déjà que l'acromioplastie est une procédure standard largement pratiquée en cas de conflit sous-acromial. Jusqu'à présent, les études n'ont pas permis de démontrer des avantages évidents de la chirurgie par rapport à un traitement conservateur (exercices/entraînement, physiothérapie).
Désormais, la comparaison directe entre l'acromioplastie et l'opération placebo montre qu'il n'y a pas de différence significative concernant la douleur, la fonction articulaire et la qualité de vie à 6 et 12-24 mois après l'intervention. Par rapport à la physiothérapie active, on constate une différence minime mais non significative en termes de soulagement de la douleur (preuves modérées) et moins de limitations persistantes de la mobilité/fonction articulaire (preuves faibles).
En conclusion, la décompression sous-acromiale en tant que solution standard pour le conflit de l'épaule devrait être réévaluée par les médecins, les professionnels de la santé, les hôpitaux ainsi que les assureurs.
En tant que physiothérapeutes et ostéopathes, nous vous recommandons de peser soigneusement les avantages et les inconvénients d'une opération et, dans la mesure du possible, de toujours commencer par une approche conservatrice.
Possibilités de thérapie conservatrice pour le conflit de l'épaule
L'objectif du traitement conservateur en physiothérapie ou en ostéopathie est de rétablir la biomécanique de la ceinture scapulaire en cas de syndrome de conflit sous-acromial, ainsi que de stabiliser et de renforcer l'épaule. En ostéopathie notamment, les articulations et les muscles de la colonne thoracique et de la ceinture scapulaire sont libérés grâce à des techniques de mobilisation et de manipulation manuelles, ainsi qu'à des techniques fasciales et des tissus mous, afin de soulager d'éventuelles douleurs et d'améliorer la mobilité.
Dans le domaine de la physiothérapie, après l'application de mesures anti-inflammatoires, l'accent est mis en priorité sur l'activation de la coiffe des rotateurs pour la stabilisation et le centrage de l'articulation gléno-humérale. Dans un second temps, des exercices actifs permettent d'apprendre le rythme scapulo-thoracique ainsi que la fixation active de la scapula sur le thorax.
Si tu as besoin de nous, nous sommes là pour t'accompagner avec plaisir !
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Références bibliographiques
Lähdeoja T, Karjalainen T, Jokihaara J, et al
British Journal of Sports Medicine Published Online First: 15 January 2019. doi: 10.1136/bjsports-2018-100486
Crédit de l'image de couverture
Henry Vandyke Carter créateur QS:P170,Q955620 Henry Gray auteur QS:P170,Q40319, Gray326, marqué comme domaine public, détails sur Wikimedia Commons
