Fondamenta
Test clinici - Sensibilità, Specificità, Validità e altro.
In caso di problemi e disturbi del corpo umano, dell'apparato locomotore e del sistema muscolo-scheletrico, noi di BodyLab, osteopatia e fisioterapia, riabilitazione e allenamento Zurigo, siamo i veri professionisti a cui affidarsi.
Che sia con o senza prescrizione medica, i pazienti si rivolgono a noi fiduciosi di trovare il giusto aiuto e supporto.
Per noi, l'importante è innanzitutto individuare dove e in quale struttura risiede il problema. Spesso, infatti, anche le diagnosi mediche descrivono solo approssimativamente (o per nulla) la vera localizzazione del disturbo. Ad esempio, una sindrome della colonna lombare o una lombalgia indicano semplicemente la presenza di problemi, fastidi o dolori nella parte bassa della schiena. Allo stesso modo, una diagnosi di epicondilite (gomito del tennista) non dice nulla sulla sua causa reale, che potrebbe essere di origine muscolare (e qui sorge la domanda: in quale muscolo e dove esattamente?), oppure risiedere nel tendine o nella giunzione teno-ossea. E si potrebbero fare innumerevoli altri esempi...
Ogni esame inizia sempre con un'anamnesi dettagliata: in questa fase si raccolgono tutti i problemi e i disturbi soggettivi del paziente. Dove si localizza il problema e il dolore, quando si manifesta, cosa lo scatena e cosa invece dona sollievo, se è unilaterale o bilaterale, se ci sono irradiazioni o parestesie, da quanto tempo persiste e come si è evoluto dall'esordio, se c'è stato un evento scatenante (trauma, sovraccarico), quali sono le attività quotidiane (vita quotidiana, lavoro, hobby) e cosa si riesce ancora a fare o meno. Altrettanto importanti sono le patologie pregresse, le lesioni, gli interventi chirurgici, le abitudini alimentari, ecc.
A ciò si aggiunge l'anamnesi sociale e familiare (contesto familiare, rapporto carico-resistenza del sistema), l'eventuale assunzione di farmaci, così come l'individuazione di campanelli d'allarme (yellow e red flags): tutti punti cruciali da approfondire, come vedremo più avanti.
Già durante questo processo, l'osteopata o il fisioterapista formula diverse ipotesi cliniche, basandosi sulle proprie competenze e sulla propria esperienza pratica.
Attraverso il clinical reasoning, l'esame funzionale e motorio e vari test diagnostici, le ipotesi formulate durante l'anamnesi e i sintomi riferiti vengono oggettivati con precisione.
Come dice saggiamente il detto "Chi misura senza criterio, misura solo sciocchezze", è di fondamentale importanza utilizzare i test clinici più adeguati, altrimenti i dati raccolti non avranno alcun valore. Vogliamo spiegarti meglio questo concetto.
Per capire, facciamo un paragone calzante: se andassi a pescare in un lago (come il lago di Zurigo) usando una rete a maglie larghissime, riusciresti a catturare solo pesci enormi o, molto probabilmente, non prenderesti nulla. Potresti quindi pensare che in quel lago nuotino solo pesci giganti, il che ovviamente non corrisponde al vero. Semplicemente, quella rete non era abbastanza sensibile né valida per catturare pesci più piccoli in quel determinato lago.
Ecco perché, dopo l'anamnesi e attraverso un solido clinical reasoning, è fondamentale chiedersi:
Cosa voglio misurare?
Sto misurando/testando nel modo corretto?
Ho a disposizione lo strumento di misura ideale?
Sensibilità / Specificità / Validità
-> NB: Lavora sempre partendo dalle ipotesi emerse dall'anamnesi!
Gli strumenti di misura e i test clinici ortopedici o manuali possono essere classificati secondo diversi criteri fondamentali:
Sensibilità
Specificità
Validità
Affidabilità (Reliability)
Proprio per questo, e per selezionare il test clinico perfetto, un'anamnesi completa e mirata combinata con un'ipotesi di lavoro chiara (diagnosi terapeutica) è assolutamente imprescindibile!
Sensibilità
La sensibilità (frazione di veri positivi) di un test diagnostico indica la probabilità di ottenere un risultato positivo in un soggetto che presenta effettivamente il problema. Più precisamente, descrive la percentuale di pazienti malati in cui la patologia viene effettivamente rilevata grazie al test.
Maggiore è la sensibilità di un test, più sicuro ed efficace sarà nel rilevare la presenza della patologia.
Specificità
La specificità di un test indica la probabilità che un soggetto sano (privo di patologie o lesioni) risulti negativo al test.
Rappresenta quindi la capacità del test di identificare correttamente come sani i soggetti che non presentano la patologia in questione.
Validità
La validità indica se un test misura effettivamente ciò che si propone di misurare. Un test è valido quando rileva con precisione l'esatto parametro per cui è stato progettato.
Affidabilità
L'affidabilità rappresenta la precisione e la costanza di un test. Significa che il test, se ripetuto nelle medesime condizioni, deve essere in grado di fornire lo stesso risultato (riproducibilità).
Un test è affidabile quando la sua ripetizione garantisce la massima coerenza dei risultati, escludendo l'influenza del caso.
Oggettività
Per oggettività di un test si intende l'indipendenza dei risultati rispetto alle condizioni esterne e a fattori di disturbo di terze parti.
Responsiveness (Reattività)
Si tratta della sensibilità al cambiamento. Determina la capacità di una misurazione di evidenziare (e misurare) variazioni cliniche significative nel corso del tempo. Un aspetto cruciale per monitorare l'efficacia e l'evoluzione della terapia!
NB: Una sensibilità più elevata (prossima al 100%) si ottiene solo riducendo i valori soglia; questo va però a scapito della specificità!
Come puoi facilmente intuire, eseguire test clinici singoli e isolati ha poco senso e non porta a risultati chiari o significativi sulla natura del problema. Questo è spesso un ostacolo per i terapeuti meno esperti! Inoltre, un numero eccessivo di test rischia di provocare e irritare le strutture già lesionate, impedendo di ottenere un quadro clinico chiaro.
Sulla base delle ipotesi formulate durante l'anamnesi e del clinical reasoning, si devono selezionare i test diagnostici corretti, che andranno poi eseguiti in modo impeccabile. Questo significa anche che il terapeuta deve conoscere perfettamente le potenzialità, i limiti e lo scopo di ogni test! È positivo quando evoca o scatena il dolore? Oppure un'ampiezza o un gioco articolare anomalo rappresenta un segno positivo? O ancora, un riflesso ridotto o assente è un segnale positivo?
I test clinici devono inoltre essere eseguiti nella sequenza corretta per poter essere interpretati in modo ottimale.
Test clinici: sequenza e svolgimento ottimale
Screening Test (elevata sensibilità)
-> per escludere la patologia in caso di esito negativo
Test di validazione (elevata specificità)
-> un risultato negativo deve confermare che la causa è effettivamente assente
Test di esclusione (elevata specificità)
Test di provocazione o di riduzione
Test meccanico
All'inizio si dovrebbe eseguire un test ad alta sensibilità e specificità per la struttura interessata, così da individuare la presenza del problema. Subito dopo, si applica un test ad alta validità per valutare con precisione proprio quella specifica struttura. Test di esclusione o di provocazione completano l'esame, mentre i test meccanici permettono di verificare i risultati ottenuti.
Ricerca scientifica sui test clinici in medicina
Dal nostro punto di vista, un terapeuta di livello deve costantemente analizzare e mettere in discussione il proprio approccio clinico e le proprie scelte.
La letteratura medica propone continui studi e pubblicazioni che valutano l'accuratezza e la validità dei test clinici. Un'opera di riferimento assoluta per i test d'esame manuale è il libro "Orthopedic Physical Examination Tests: An evidence-based Approach" di Chad E. Cook ed Eric J. Hegedus.
È fondamentale verificare, monitorare e documentare i propri risultati attraverso l'oggettivazione. Con un po' di pratica ed esperienza, questo processo richiederà pochissimo tempo!
Ecco, secondo la nostra esperienza, una selezione (non esaustiva) di test pratici per svariate problematiche, perfetti anche per la pratica terapeutica quotidiana:
Goniometro: per misurare il Range of Motion (ampiezza di movimento)
Valutazione della funzione muscolare: misurazione manuale della forza muscolare
Scala Visuo-Analogica (VAS): per la valutazione del dolore
Coping Strategies Questionnaire: per valutare le strategie di gestione del dolore
Short-Form McGill Pain Questionnaire: per la valutazione del dolore
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH o Quick DASH): per valutare i disturbi e le funzionalità dell'arto superiore
Shoulder Pain and Disability Index: per la valutazione dei disturbi della spalla
Berg Balance Scale: un test eccellente per valutare l'equilibrio
POMA Tinetti-Test: per identificare il rischio di caduta
Dynamic Gait Index: per valutare l'equilibrio durante il cammino
Timed Walking Tests: per misurare oggettivamente la capacità di deambulazione
Timed Up and Go Test: valutazione dell'alzarsi e del cammino con cambio di direzione
Sharp Purser Test: per verificare la stabilità del tratto cervicale superiore
Scala di Borg: quanto è faticoso per te? Per misurare la percezione soggettiva dello sforzo
Test del cammino di 6 minuti (6MWT): la performance è migliorata?
Lo step test di 3 minuti: il check ideale per la tua forma fisica
Test di Conconi: per determinare la soglia anaerobica e la capacità aerobica
Goal Attainment Scale (GAS): per misurare oggettivamente gli obiettivi soggettivi
Chedoke-McMaster Stroke Assessment: valutazione post-ictus
Trunk Impairment Scale: valutazione della stabilità del tronco post-ictus
Puoi trovare ulteriori test clinici pratici sul sito web della IGPTR Comunità di interessi Fisioterapia Riabilitazione.
Grazie a misurazioni oggettive, i risultati e l'andamento della terapia possono essere monitorati e documentati in modo chiaro e preciso. Anche quei piccoli cambiamenti che a volte sfuggono al paziente o al terapeuta possono essere evidenziati grazie a test adeguati.
Ricapitolando: è fondamentale riflettere attentamente su quali test clinici o strumenti di misura utilizzare per ogni specifico problema. Questi test non sono validi a prescindere per qualsiasi situazione!
I risultati dei test non sono scritti sulla pietra e vengono costantemente rivalutati, anche durante le sedute di trattamento. In questo modo, gli interventi terapeutici vengono continuamente verificati tramite re-test e osservazione dei risultati, e adattati se necessario!
Perché, come si diceva, chi misura senza criterio non ottiene risultati validi.
Se hai bisogno di noi, siamo qui per te!
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Riferimenti bibliografici
Orthopedic Physical Examination Tests: An evidence-based Approach
Chad E. Cook, Eric J. Hegedus
2008 by Pearson Education Inc., Upper Saddle River, New Jersey 07458
IGPTR Comunità di interessi Fisioterapia Riabilitazione
