Fondamenta
Test clinici - Sensibilità, Specificità, Validità e altro.
In caso di problemi e disturbi del corpo umano, dell'apparato locomotore e del sistema muscolo-scheletrico, noi di BodyLab, osteopatia e fisioterapia, riabilitazione e allenamento a Zurigo, siamo dei professionisti.
Che sia con o senza prescrizione medica, i pazienti si rivolgono a noi sperando nel nostro aiuto o supporto.
Per noi si tratta innanzitutto di capire dove e in quale struttura si trovi il problema. Anche le diagnosi mediche, infatti, descrivono spesso solo in modo approssimativo (o per nulla) dove risiede il problema. Per esempio, una sindrome della colonna lombare o lombalgia dice solo che si hanno problemi, disturbi o dolori nella parte bassa della schiena. Anche un'epicondilite (gomito del tennista), ad esempio, non dice nulla sulla sua causa. Il problema può essere di origine muscolare (e allora ci si chiede in quale muscolo e dove esattamente) oppure risiedere nel tendine o nella giunzione miotendinea. Si potrebbero fare innumerevoli altri esempi…
Una visita inizia sempre con un'anamnesi dettagliata: qui vengono raccolti i problemi soggettivi e i disturbi del paziente. Dove si trovano il problema e il dolore e quando compaiono / cosa li scatena e cosa aiuta o dà sollievo, sono unilaterali o bilaterali, ci sono irradiazioni, parestesie, periodo e decorso dall'inizio della problematica, c'è stato un evento scatenante (trauma, sovraccarico), quali sono le normali attività (ADL, lavoro, hobby) e cosa si riesce ancora a fare e cosa no. Di ulteriore interesse sono malattie pregresse, infortuni, operazioni, abitudini alimentari, ecc.
A ciò si aggiunge l'anamnesi sociale e familiare (contesto familiare, carico-capacità di carico del sistema), se sono necessari o vengono assunti farmaci, così come l'individuazione di yellow flags e red flags: sono alcuni punti importanti da chiarire, come vedremo più avanti.
Già durante questo processo, l'osteopata o il fisioterapista formula diverse ipotesi sulla base delle proprie conoscenze e della propria esperienza clinica.
Attraverso il clinical reasoning, l'esame funzionale e del movimento e vari test diagnostici, le ipotesi e i disturbi emersi durante l'anamnesi vengono oggettivati.
Dato che un bel detto recita «chi misura a caso, raccoglie solo caso», è di fondamentale importanza utilizzare i test giusti e adeguati, altrimenti non servono assolutamente a nulla. Desideriamo spiegartelo qui di seguito.
Per comprenderlo, ecco un paragone metaforico: se andassi a pescare in un lago (ad esempio il lago di Zurigo) con una rete a maglie larghe, tireresti fuori dall'acqua solo pesci molto grandi o forse addirittura nessuno. E penseresti che in questo lago ci siano solo pesci grandi. Il che, naturalmente, non è vero. Ma questa rete non sarebbe abbastanza sensibile e nemmeno valida per questo lago, per pescare pesci piccoli.
Pertanto, dopo l'anamnesi, attraverso un buon clinical reasoning bisogna chiedersi:
Cosa voglio misurare?
Misuro / testo correttamente?
Ho lo strumento di misurazione ideale?
Sensibilità / specificità / validità
-> NB: Lavora assolutamente con l'ipotesi derivata dall'anamnesi!!
Gli strumenti di misurazione – e i test clinici ortopedici o manuali vanno considerati tali – possono essere suddivisi secondo diversi criteri:
Sensibilità
Specificità
Validità
Affidabilità
Per questo motivo, e per scegliere il test clinico corretto, un'anamnesi accurata e globale con una successiva ipotesi di lavoro (diagnosi terapeutica) è così immensamente importante!
Sensibilità
La sensibilità (o tasso di veri positivi) di un test diagnostico fornisce informazioni su quanto sia probabile un risultato positivo in una persona che ha il problema. Più precisamente, in quale percentuale di pazienti malati la rispettiva patologia viene effettivamente rilevata attraverso l'applicazione del test, dando quindi un risultato positivo.
Più alta è la sensibilità di un test, più sicuramente individua la patologia.
Specificità
La specificità di un test indica quanto sia probabile che venga mostrato un risultato negativo in persone sane (senza malattia o infortunio).
Indica quindi la probabilità che le persone effettivamente sane, che non soffrono della patologia in questione, vengano riconosciute come sane dal test.
Validità
La validità indica se un test misura effettivamente ciò che si intende misurare. È valido, quindi, se misura davvero ciò che si propone di misurare.
Affidabilità
L'affidabilità rappresenta la precisione e l'attendibilità di un test. Significa se un test, ripetuto nelle stesse condizioni, produrrebbe lo stesso risultato (riproducibilità).
Un test è affidabile quando, con un'applicazione ripetuta, si ottiene la massima somiglianza possibile e quindi il risultato non dipende dal caso.
Oggettività
Per oggettività di un test si intende l'indipendenza dei risultati da condizioni esterne e da fattori terzi distorcenti.
Responsiveness
Questa è la reattività o sensibilità al cambiamento. Determina la capacità di una misurazione di mostrare (misurare) importanti cambiamenti clinici nel tempo. Eventualmente importante per il monitoraggio dell'andamento della terapia!
NB: Una sensibilità più elevata (verso il 100%) si ottiene solo riducendo i valori soglia; questo va però a scapito della specificità!!
Come puoi facilmente notare, singoli test clinici sconnessi hanno poco senso e non portano risultati, ovvero dicono poco su un problema. Un grande problema per i terapeuti inesperti! E troppi test provocano e irritano altrettanto le strutture lesionate, tanto da non riuscire eventualmente a ottenere alcun risultato chiaro.
In questo modo, in base all'ipotesi (o alle ipotesi) formulate dall'anamnesi e dal clinical reasoning, si dovrebbero scegliere i test diagnostici corretti – e questi dovrebbero anche essere eseguiti correttamente. Significa anche che un terapeuta deve sapere cosa un test clinico può e non può fare, e a cosa serve! È positivo se compaiono o vengono scatenati dolori? Oppure un'ampiezza di movimento / gioco articolare anomalo è un segno positivo? O un riflesso indebolito o assente è un segno positivo?
Inoltre, i test clinici dovrebbero essere eseguiti nell'ordine corretto per poter essere interpretati in modo ottimale.
Test clinici: ordine e svolgimento ottimali
Test di screening (alta sensibilità)
-> to rule out pathology when they are negative
Test di validazione (alta specificità)
-> Il risultato negativo deve indicare che la causa non è effettivamente presente
Test di esclusione (alta specificità)
Test di provocazione o di riduzione
Test meccanico
All'inizio si dovrebbe eseguire un test con un'elevata sensibilità e specificità per la rispettiva struttura, per scoprire se lì c'è un problema. E poi dovrebbe seguire un test con un'elevata validità, per testare esattamente quella struttura! Test di esclusione o di provocazione completano l'esame. Mediante test meccanici è possibile verificare il risultato.
Ricerche scientifiche sui test clinici medici
Dal nostro punto di vista, come terapeuta ci si dovrebbe sempre confrontare criticamente con il proprio pensiero e il proprio operato.
Nella letteratura si trovano continuamente studi e pubblicazioni che verificano l'accuratezza e la validità dei test clinici. Un'opera di riferimento sui test di esame manuale è il libro Orthopedic Physical Examination Tests: An evidence-based Approach di Chad E. Cook ed Eric J. Hegedus.
Dovresti verificare e controllare i tuoi risultati mediante l'oggettivazione – e documentarli. Con un po' di pratica ed esperienza non richiede nemmeno così tanto tempo!
Ecco, dal nostro punto di vista, una selezione (non esaustiva) di test pratici per i problemi più svariati – anche per il lavoro terapeutico quotidiano:
Goniometro: Per il Range of Motion (ampiezza di movimento)
Test di funzionalità muscolare: misurare manualmente la forza muscolare
Visual Analog Scale (VAS): ad es. per i dolori
Coping Strategies Questionnaire: rilevare la gestione del dolore
Short-Form McGill Pain Questionnaire:valutare i dolori
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH o Quick DASH): disturbi e abilità del braccio
Shoulder Pain and Disability Index: valutare i disturbi alla spalla
Berg Balance Scale: Un test chiaro per l'equilibrio
Test POMA Tinetti: riconoscere il rischio di caduta
Dynamic Gait Index: valutare l'equilibrio durante la deambulazione
Timed Walking Tests: misurare oggettivamente la deambulazione
Timed Up and Go Test: alzarsi, camminare con curva
Sharp Purser Test: verificare la stabilità del rachide cervicale superiore
Scala di Borg: Quanto è faticoso per te? Misurare lo sforzo soggettivo
Test del cammino di 6 minuti: prestazione migliorata?
Test dello scalino di 3 minuti: il check della forma fisica
Test di Conconi: determinare la capacità aerobica
Goal Attainment Scale (GAS): misurare oggettivamente gli obiettivi soggettivi
Chedoke Mc Master Stroke Assessment: dopo un ictus
Trunk Impairment Scale: stabilità del tronco dopo un ictus
Trovi altri test clinici pratici sul sito web della IGPTR Interessengemeinschaft Physiotherapie Rehabilitation.
Grazie a misurazioni oggettive è possibile verificare e documentare in modo chiaro e migliore anche i risultati e l'andamento della terapia. E cambiamenti che forse non noteresti né come paziente né come terapeuta possono essere rilevati grazie a test adeguati.
Per ribadire: bisogna riflettere bene su quali test clinici o quale strumento di misurazione utilizzare, per cosa e per quale problema. Perché questi test non sono validi a priori per qualsiasi problematica!
I risultati dei test non sono scolpiti nella pietra e vengono costantemente verificati, anche già durante il trattamento. In questo modo gli interventi terapeutici vengono costantemente verificati tramite re-test e osservando il risultato del trattamento, e all'occorrenza adeguati!
Come vedi, il corpo umano e la medicina manuale non sono così semplici. Ma proprio per questo sono ancora più affascinanti. E vale sicuramente la pena affidarsi a un terapeuta impegnato, bravo e competente.
Perché come detto: chi misura a caso, raccoglie solo caso.
Se hai bisogno di noi, siamo volentieri a tua disposizione!
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Trovi maggiori informazioni sulla nostra pagina dedicata alla fisioterapia.
Riferimenti bibliografici
Orthopedic Physical Examination Tests: An evidence-based Approach
Chad E. Cook, Eric J. Hegedus
2008 by Pearson Education Inc., Upper Saddle River, New Jersey 07458
IGPTR Interessengemeinschaft Physiotherapie Rehabilitation
